中药方剂或者称中药复方是中医辨证和中医临床治病的枢纽。尽管中药复方目前数量可以十万计,但就临床医者来说,一不可能背记如此浩繁的方药;二临床病人千变万化。严格地说,临床无有固定一成不变的成方可以套用。即使有较为切合病机的方药,临床亦多加减应用。这就要求临床中医医生应熟悉组方原则、方法和技巧,根据中药的性能和中医组方理论,将诸多药物有机地组合起来,去调整机体阴阳的偏盛偏衰。具体要点如下:1.顺从脏腑的特性:临床治疗内科杂病组方,首先要顺从脏腑的特性,中医认为顺其“性”曰补。各脏有各脏的特性。同是阳虚,心阳虚治应温通,用桂枝、薤白类;脾阳虚治应守中,用干姜、良姜合炙甘草以达甘温守中的目的;肾阳虚治应注意潜藏、微生少火,以达少火生气的目的。同是阴虚,心阴虚养阴应注意甘寒而不腻滞,佐以和脉、安神;肾阴虚则应味厚滋补,佐以清相火,使相火不扰,阴精内守。因脏腑的特性不同,用药有明显的差异。其次,脏腑的特性还体现在脏腑相互联系的基础上。确切地说,这种联系亦是脏腑的特性。临证组方亦应注重于脏腑的联系,如清心火常辅以泻肝,补肝阴常用滋水涵木,调脾胃常用调理气机升降,治疗肝火、肝阳上亢常用清肃肺气药等,亦为组方必须考虑的内容。2、阴阳统一:中医治疗疾病的核心在于用自然药物之性调理脏腑阴阳的偏盛偏衰。机体的脏腑器官总是阴阳两方面的有机统一:如肝体和肝用,肾阴和肾阳,心血和心阳,脾升和胃降等。一方受损,必累及另一方。故处方要紧紧把握脏腑阴阳属性的两个方面,不可偏执一端。如肝郁气滞,疏肝中要配伍柔肝药,许多疏肝解郁的方剂中用白芍即是此意。肾阳亏虚,于大剂补阴中稍佐温阳,以微生少火;升脾阳方药中佐半夏、陈皮以降;降胃气方药佐白术、甘草以升等,皆是从阴阳两方面调理脏腑的功能。阴药阳药的组合,不应简单地理解为寒凉药物配伍温热药,温热药配伍寒凉药,它有更为广泛的内涵。如养阴药中配以淡渗及辛散理气药,亦属阴阳统一的组方方法。临证组方,强调阴阳统一:一要把握药物的阴阳属性,二要注意方中不同药物的用量,不可泛泛皆以常用量组方。根据机体阴阳的偏盛偏衰,权衡方中药物用量,才能致造化无穷之妙。3.动静结合:临证组方,宜动中有静、静中有动。动中有静,阴血(精)才不致妄动耗散;静中有动,才能产生蓬勃生机。具体包括:(1)滋补药佐以淡渗药,如六味地黄丸中用泽泻、茯苓;(2)甘温补气药配伍行气药,如补中益气汤中用陈皮;(3)滋阴药伍用醒脾健胃药,如常用药对熟地、砂仁;(4)滋阴药中伍用温阳药,如右归九、右归饮中的桂枝、附子;(5)辛凉解表时伍用辛温解表药,如银翘散中荆芥、防风;(6)苦寒清热药中伍用辛散药物,使热邪易解易散,如山栀、黄连、黄芩配伍双花、连翘等。在注意动静结合组方时,应首先辨清脏腑病证治疗宜动还是宜静,分清主次用药。4.升降相因:气机贵乎升降,脏腑气血生化全赖气机升降。临证组方,不仅治疗脾胃病要注意气机升降,其他脏腑病证的治疗也要注重气机升降。欲升其阳者,佐以降气,以求欲升先降;欲降其阳者,辅以升散,以求降中有升。如疏肝方中,常用柴胡、枳壳配伍,柴胡主升,枳壳主降;治肺咳、肺喘方中,常用麻黄、桑叶、杏仁相伍,麻黄主升,杏仁主降等。5、敛散(通)相合:不仅在调和营卫时,要注意敛散(通)结合,用桂枝辛散,用白芍酸敛。在调理脏腑病变时,亦应注意敛散(通)结合。在补心气方中,常使用五味子、麦冬等,如养心汤,方有黄芪、桂枝辛温走散,加五味子酸敛以防心气耗散;补肾固精的五子衍宗丸中,用车前子通利,以防收敛太过等。如何提高临证组方的能力,是关系到能否取得临床疗效的关键问题。临床组方,在注意以上五个方面的基础上,还要注意以下几个方面:一要掌握脏腑气血阴阳和病邪的特性;二要会用药性,而不仅是用其功能;三要熟悉药物性味相伍的机理,如辛甘通阳,酸甘化阴等。在临床实践过程中,常见到某些医生名以某方加减,结果处方时减去了主要的药物,甚至是君药。增加的药味如果超出了原方的功用,如益气养阴的生脉散中加黄芪30克,黄芪甘温补气升阳,整个方子的功效不再是益气养阴,而是甘温益气,佐麦冬、五味子酸甘化阴,以防甘温太过伤阴;桂技汤原本是调和营卫、治表虚伤风的方剂,若重用白芍收敛,即成为温振脾阳的方子。由于加减变化,功效主治发生变化的方剂不胜枚举。要提高使用传统方剂治病的能力,一定要根据原来方剂的阴阳属性、功能主治进行加减,慎重调整方剂中药物及增减药物的用量,勿喧宾夺主,随意制方。
----史大卓教授治疗高血压病的经验付长庚1 高铸烨2 龙霖梓3 谢琛2 史大卓2△1.北京中医药大学 北京 100029 2.中国中医科学院西苑医院 北京 100091 3.湖南中医药大学 长沙410007高血压病(Hypertension)是以体循环血压升高为主要表现的综合征,是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素[1]。祖国医学无高血压病名,但根据本病的主要临床表现及其发展过程,可将其归属为中医“眩晕”“头痛”“肝风”等病证范畴。史大卓教授从调和阴阳、畅达气血的角度论治高血压病,临床每获良效,兹将其临床经验总结如下:1.明辨虚实,慎察阴阳阴阳气血调和是人体健康的根本,失之则百病丛生。高血压病发病机制比较复杂,中医认为与体质禀赋偏盛有关。年老体虚,劳欲过度,精气内伤;情志失调,五志过极,肝阳化火;饮食不节,过食肥甘咸辣酒醪,以致痰湿内生,均可致脏腑阴阳气血失衡而发为本病。高血压病,以血压升高为标志,以头痛、头晕等为主要临床症状。需要注意的是头痛、头晕并不等于肝阳上亢或阴虚阳亢,更不能将血压升高和肝阳上亢等同起来。临床高血压病有虚有实:虚者为肝肾阴虚、肾精不足、脾气亏损、肾失温煦等;实者,有痰浊、瘀血、气滞、肝阳、肝火等。临床高血压病人,多发生于中年以后,常有腰膝酸软、不耐劳累、夜尿频多、气短乏力、面色虚浮等症状,尤其是形体肥胖的高血压病人。这些都是“精气内夺”、气不化精、痰湿内停的表现。肝阳上扰清窍可致头痛、头晕;精不足、髓海失充,血不足、脑脉失养,气不足、清阳下陷,痰浊中阻、清阳不升,瘀血阻络、气血不利,亦均可致头晕、头痛。可见头痛、头晕病机多端,但阴阳失调、气血失和是其最根本的病机。因此临床施治,当详辨虚实,调和阴阳,畅达气机,使气机升降有节,阴阳调和、血脉通利,诸症自可向愈。2.辨证施治,畅达气血根据高血压病阴阳气血失调、气血失和的病机特点,当循“虚者补之”、“损者益之”和“高者抑之”、“惊者平之”之旨,以调和阴阳、畅达气血为治疗大法。2.1平肝潜阳:高血压病人,多有动脉粥样硬化(AS),AS患者多有弦脉的表现,但不能仅凭弦脉就认为是肝阳上亢,必须兼有头痛、头晕、面红、性情急燥、舌红者,才可辨证为肝阳上亢。高血压病人证属肝阳上亢者,不可滥用、过用镇肝潜阳之品,如龙骨、牡蛎、珍珠母、代赭石等,这类药物其重镇之性既有碍肝调畅流达,又易遏脾胃受纳运化。应柔肝疏肝、调和气血、平肝潜阳。柔肝疏肝用白芍、生地、山萸肉、麦冬、柴胡、苏梗、枳壳等,调和气血用川膝、当归、丹参、川芎等。肝阳上亢轻者用菊花、杭芍、夏枯草、钩藤、地龙等;肝阳暴张,则用代赭石、珍珠母、生牡蛎等。盖肝为刚脏,体阴而用阳,过用潜镇,反增其刚烈之性。故即使肝阳亢甚,重潜平肝之时,亦应佐茵陈、麦芽、桑叶、柴胡等疏肝升肝之药,以取其顺肝性、欲降先升之意。肝阳暴涨之势缓解后,则应易用调和阴阳气血之法。2.2活血化瘀:高血压病为血管病变,血管张力增加,血压升高。现代研究表明,高血压病人血管张力增加、血小板活性增高,易于粘附、聚集[2]。中医认为这些病理改变一为肝风,一为血瘀。因此,治疗时均应伍用活血化瘀药。现代药理研究表明,诸多活血化瘀药如丹参、丹皮、地龙、赤芍、白芍、虎杖,多具有一定的降压作用[3]。再者,活血化瘀药可扩张周围血管,减少血管阻力,提高肾小球滤过率,增加水钠排泄[4]。这些药物效应,现代医学认为对降压也是有利的。中医认为气血相互依存,血以载气,血脉调和,上亢之阳易平易潜。针对上亢之阳的中医治疗而言,活血化瘀宜选用引血归经、引血下行的活血化瘀药,如川牛膝、当归等。再者,根据临证的虚实寒热不同,活血化瘀药亦应加以选择应用:病属肝阳上亢者,用丹皮、地龙、川牛膝、赤芍等凉肝活血、引血下行;阳虚寒滞或寒湿内阻者,用红花、桂枝、川芎、片姜黄等温通活血药,助阳气升发,凝寒温散;血虚者,用当归、鸡血藤、丹参等养血活血药;兼水肿者,用泽兰、益母草、赤小豆等活血利水药。2.3升阳散风:在高血压病的中医治疗中,正确地使用升阳散风药如柴胡、葛根、蔓荆子、羌活、防风等,和温阳药如附子、桂技、肉桂等,对于痰浊中阻、清阳不升,或阳虚不能化气升清的病人,常可收到好的效果。不可拘泥于温散易使“阳动上升”而束缚临床用药。高血压的基本病机为气血阴阳失和,而不是肝阳上亢。高血压病患者病机属阳气亏虚、肝阳不升时,用温阳药如仙灵脾、巴戟天、桂枝等,尤其是肾阳虚的病人,使阳气上升、肝气条达,复其气血冲和之性,血压常可恢复。高血压病人病机为脾虚痰浊中阻、清阳不升,或肝气郁滞而不条达时,用升阳散风的柴胡、防风、蔓荆子、葛根、羌活等,一可疏肝、畅达气机;二可使清阳升、痰浊化,于病证是十分有利的。葛根现代药理研究证实可扩张血管、改善心肌供血,并具有β受体阻滞作用,可使血压下降[5]。对于肾精(气)或肾阳亏虚、肝阳不升,头痛、头晕的高血压病人,可选用右归丸或八味肾气丸加全天麻、杜仲、川牛膝、葛根、防风等治之。对于脾虚湿困、痰浊中阻、清阳不升者,可选用香砂六君子汤合半夏白术天麻汤,重用天麻治之,天麻可用到30克以上。天麻体肥柔润,味虽辛而不过升散,虽甘而并不滋补,诸凡头目眩晕之证,皆可随证应用。2.4调和冲任:妇人更年期或更年期后高血压,多与冲任不和有关。其冲任不和之因,来于肾之阴阳失调。治之可选用二仙汤加川牛膝、葛根治之。川牛膝、葛根两药,升降相合,一入气分,一入血分,调和气血升降。3、重视兼加,灵活加减需要加个小帽子3.1加化痰利水药《丹溪心法·头眩篇》云:“无痰则不作眩”。高血压病多见于中老年人,肝肾阴虚,阴不敛阳,肝阳上亢,克伐脾土,可导致脾失健运,痰湿内生;肾为水之下源,肾阳亏虚,不能温煦五脏,水液输布代谢失常,留滞成湿成痰。上述原因形成的痰湿之邪,滞于脉道,可致气血瘀滞,因痰致瘀,痰瘀胶结,随经络而留驻全身,可致血脉不和,水液停聚,从而引起血压升高。因此痰浊、水液是高血压病常见的病理产物。在高血压病的治疗中,常需要加化痰利水的药物,如半夏、白术、陈皮、瓜蒌、薤白、茯苓、猪苓、泽泻等,效果明显。3.2加重镇安神药肝为风木之脏,内寄相火,肝阳偏亢,亢极化火生风,风升火动,上扰心神,或情志不遂,肝气郁结,郁久化火,扰动心神,都可使神不得安而致失眠;肾水不足,肝肾阴亏,不能上济于心,心肾不交,亦可致不寐;脾胃虚弱,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,郁而化火,痰火上扰,也可致心神不安,因此失眠是高血压病极为常见的表现之一。《素问·五脏生成篇》云:“人卧则血归于肝,于以分布于五脏,洒陈于六腑,阳入于阴”。由于血分壅淤,郁而生热,加之失眠、多梦等使归肝之血日遗其热,积微成著。热盛耗阴,则致阴愈虚而阳愈盛。故而高血压病人若休息睡眠良好,则血压相对稳定,反之休息睡眠质量差,血压就会升高。由此可见,失眠既是高血压的病理结果,又可进一步影响血压,两者互为因果,关系极为密切。因此在高血压病的治疗中常需加用重镇安神之药,如磁石、琥珀,龙骨、牡蛎、珍珠母等,可显著加强降压效果。高血压病是临床上的常见病,在其病理演变过程中,阴阳虚实可因病程的阶段不同而发生变化。一般来说,病程早期以实证为主,但并非肝阳上亢一端,痰浊中阻、瘀血阻脉、冲任失和、肝气郁滞等亦为常见。治当以上亢者平之、潜之;痰阻者燥之、化之;瘀血阻脉者,通之、活之;冲任失和者,调之、和之;肝郁者达之、疏之。在病程晚期,以虚为主、虚实兼杂。当根据气血阴阳的虚损不同,采用阴中求阳、阳中求阴、补气生血、补气助阳诸法。并结合兼夹病邪的性质,采用相应的祛邪之法。总之,高血压病机在于阴阳失调、气血失和,而非是肝阳上亢。调和阴阳、畅达气血,升者治以降、陷者治以升,结者治以散,寒者治以温,热者治以寒,使阴阳和调、气血冲和,则高血压病诸症自可痊愈。参考文献1.华琦.解读《中国高血压防治指南》(2005年修订版).中国心血管病研究杂志.2006,4(2):56~592.刘秀华. 血液微循环与心血管疾病. 微循环学杂志.2007,17(3):1~63. 张慧英. 活血化瘀法对84例老年原发性高血压病人动脉弹性指数的影响.中西医结合心脑血管病杂志.2007,5(11):1134~11354. 刘剑勇,杨芳,范伏元. 益气活血化瘀汤治疗慢性肾炎(气虚血瘀证)30例临床观察. 中医 药导报.2007,13(8):20~225. 白东义,佟春玲,韩慧. 葛根素的药理作用及其临床应用研究进展.江苏中医药.2009,41(3):76~78
所有心血管疾病发展到一定阶段都可发生心力衰竭,且往往是最终表现和死亡原因。许多心外疾病也可以引起心力衰竭。虽然近些年心力衰竭的机械辅助治疗、药物治疗取得了较大进展,骨髓干细胞移植也显示有希望的前景,但其5年死亡率仍和恶性肿瘤相似。结合本病的临床症状和体征,可将本病归属于中医“虚劳”、“喘症”、“水肿”、“痰饮”、“症瘕”等病证的范畴。心力衰竭的中医临床症状多由上焦心肺受损为始,继而损及中焦、下焦脾肾,五脏传变可复损上焦心肺,最终致真气耗竭,邪气蕴结壅盛,阴阳离绝以致死亡。病变涉及全身气、血、津液的代谢;病位涉及五脏六腑;病情取决于正气损伤程度和正邪消长的过程。基本病机以五脏元气虚损,尤其心气虚、心阳虚为本,以气滞、血瘀、痰饮、水邪为标。属正虚邪实,以虚为主,虚实夹杂之疾患。心功能不全,中医临床根据水肿、面目虚浮、恶寒怕冷、心下动悸等症状,临床多认为属于阳虚水气不化病,采用真武汤、苓桂术甘汤温阳化气行水;根据胸中窒闷、喘息不能卧等症状,认为属于痰水壅肺的支饮病,多采用葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘。真武汤、苓桂术甘汤为阳虚水泛、水气凌心,咳喘上逆的治标之法;葶苈大枣泻肺汤为治疗肺气贲郁、胸中窒闷、喘息不得卧的权宜之计。真武汤、苓桂术甘汤辛温耗散,久用易伤阴耗气;葶苈大枣泻肺汤应用时若不合补心气、宗气药同用,则有泄利伤正之弊。显然,临床用长期应用,存在一定的药物偏性。现代医学认为心功能不全的生理病理基本可分为三个方面:一为神经内分泌系统代偿性激活;二为心脏收缩、舒张功能下降;三为血液循环障碍、水液代谢产物滞留。中医治疗此病亦不能不考虑这几个方面,现代中医认为心脏收缩、舒张功能减退多属气虚、阳虚。气虚和阳虚不仅在于心,还涉及脾肾。临床亦有阴血不足,不能荣养心脉,而致心脏功能减退者;血液循环障碍、水液代谢滞留多为血脉瘀滞和水饮内停,尤其是“血不利则为水”,在水液代谢滞留过程中具有重要的作用。病证结合,在中医气血和脏腑相关理论的指导下,总结和归纳其病理机制,对提高临床疗效当有重要的意义。阴阳互根,相互转化,阴亏必累及阳气的生发乏源,阳损必导致阴液的化生不足。慢性心衰病程长,反复难愈,在疾病的发展过程中必然存在阴损及阳、阳损及阴的病理机制。再者,心主血脉,心脏病变多和血脉不利有关,反应心脏功能的心气(阳)主要在于温运血脉,心气(阳)亏虚必先导致血脉不利,出现瘀血滞脉、瘀血不利化水的病理改变。因此,临床中医治疗慢性心衰,应注意以下几个方面:1、益气温阳,促血运以利水行:益气温阳以温运气血,使血脉流通;活血化瘀利水,可促进滞留代谢产物的排泄。益气用黄芪、人参补心气、元气,不应只用党参。党参善补脾气,补心气、元气之力不足;温阳用桂枝,以温通血脉。无血脉凝寒、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒内结者,不用附子。附子大辛、大热、大燥之品,易伤阴散气,长期大量应用,于慢性心功能不全的长期治疗不利。对于慢性心功能不全的水液储留,不应单用利水之法,用药如茯苓、猪苓、车前子、泽泻、二丑等,应以活血化瘀为主,利水为辅。活血化瘀选用丹参、泽兰、益母草。这三味药现代药理研究表明有扩张肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代谢的作用;利水选用车前子、赤小豆、茯苓、猪苓、川椒目等,淡渗利水而不耗伤阴液。2、调畅肠腑,降肺气以促代谢产物排泄:慢性心功能不全,尤其是伴有肠道瘀血、粘膜水肿的病人,大使溏薄者虽较多见。但就临床而言,大便秘结或大便不秘结而排便困难者,亦不少见。腑气不通,一影响肺气肃降,水液代谢更为之不利;二可加重肠道血液循环障碍;三可影响毒性代谢产物的排泄。因此,慢性心功能不全的病人,应注意调畅腑大便。调畅大便之法,一可用杏仁、瓜蒌仁、桃仁等质润降肺调肠之品;二可用甘温质润药如当归、肉从蓉,气虚秘结者用黄芪合甘温润肠药;三可应用大黄通腑调气。传统认为大黄大苦、大寒,泻下通便,易耗伤正气,久病正虚者禁用。而对于慢性心功能不全兼有便秘者,用之可以通腑以降肺气,促进毒性代谢产物排泄;活血化瘀、推陈致新,促进肠道血液循环。尤其是对肺心病心功能不全合并感染、大便秘结者,恰切使用大黄,可获较好疗效。临床可用10克左右,体虚明显者,用5克左右。与他药同煎,可减弱其泻下之性,增强其活血化瘀、祛毒之用。3、养阴收敛心气,气运血脉而利水行:阴液不虚,阳气才能内守不外散,才能注血脉以促血行。养阴配以酸敛,一可收敛心气,使阳气内守;二可防温阳化气药辛温伤阴散气。心气心阳用在鼓动血脉,随血脉运行。不象脾阳(气)用在温中守中,肾阳用在潜藏、密精。补心阳、心气,佐以养阴酸敛,有助于使心气、心阳正常运行于血脉之中。心气阴两虚者,常用常取李东垣《内外伤群感论》生脉散,益气药人参和养阴酸敛药麦冬、五味子相伍。无明显阴虚者,亦应在补气的基础上,稍佐麦冬、五味子,回心气于营血之中。阳虚者,临床常温之、通之,因恐养阴甘寒遏其阳气或酸敛影响阳气温通,而弃之不用。殊不知心气、心阳只有含于营血之内,走于血脉之中,才能温运血脉运行。即使临床没有明显的阴虚症状,亦可存在阳(气)损及阴的潜在病机。在补阳(气)的基础上,也应稍佐养阴药如麦冬、生地等,使阳(气)内守,以贯血脉、运血行,以奏阴阳相生、相克之妙。笔者治疗慢性心功能不全,根据心气易于耗散、心主血脉和心与其他脏腑的联系,常用方如下:黄芪、人参、麦冬、五味子、丹参、益母草、车前子、泽兰、赤小豆、桂枝。心阳虚、血脉不利者,加桂枝;大便秘结者,加大黄;全身浮肿者,加杏仁、石苇。可供参考。总之,中医临床治疗慢性心衰,不仅要注意气(阳)虚不能温运血脉运行的一面,也应注意血(阴)为气母、血以载气的一面;不仅要注意“心主血脉”的功能,也要考虑“肺主治节”、“肾主气化”及脏腑的相互联系。病证结合,显证和潜证并辨,从阴调阳,从血调水,使气运血行、水液输布恢复正常,临床才能收到较好效果。
摘要 急性心肌梗死(AMI)相关动脉血运重建治疗,显著减少了住院并发症和死亡率,改善了患者预后。但AMI仍是冠心病(CHD)主要的死亡原因,相关冠状动脉血运重建后一年内心血管病事件的发生率仍在18%左右,现代西医学对血运重建后的系统炎症反应、心肌组织无复流、再灌注损伤、血管内皮功能障碍等病理环节,尚缺乏真正理想的对策。中药及其复方药效成分及其复杂,作用环节的靶向性虽不如化学药物明确和显著,但多作用环节的综合效应在现代医学的画面上仍显示有不可替代的优势。因此,在现代医学基础上,结合传统医学,系统研究中药、复方不同有效成分及其相互组合干预AMI血运重建后多病理环节的机理,有望为AMI的二级预防和改善患者预后,提供新的安全有效的干预模式。 随着对动脉粥样硬化(AS)不稳定斑块破裂、血栓形成等病理生理改变认识的深入,急性心肌梗死(AMI)的治疗进入了梗死相关动脉(IRA)血运重建治疗时代,强调早期血运重建,倡导时间就是心肌、时间就是心功能。目前,结合AMI后二级预防,如调节血脂代谢、控制血压和血糖、抗血小板粘附聚集和血栓形成及改善生活方式等,明显提高了AMI急性期治疗的综合效果,改善了患者远期预后,但心肌梗死仍是心血管病死亡的主要原因,AMI血运重建后一年内心血管病事件的发生率仍可到18%左右。究其原因,可概括为如下几个方面:(1)血运重建治疗并未能完全改变和逆转AMI后的心肌损伤和心室重构过程;(2)综合的化学药物干预,难以使AMI后系统炎症反应真正有利于损伤心肌的修复和功能恢复;(3)血运重建后毛细血管功能障碍、心肌组织灌注缓慢(slow-flow)或缺失(no-flow)仍达25%左右。理想的AMI的治疗模式,应不仅局限于减少并发症、降低住院病死率,还应能改变AMI基本病理过程、维护患者心脏功能、提高患者生存质量和改善患者远期预后,这当是中、西两种医学防治AMI的最终目的。IRA再通后,约有25%左右的患者发生心肌组织无复流(no-flow)和缓慢复流(slow-flow)现象。临床研究表明,此部分患者并未从PCI术中受益,且心肌组织无复流现象是包括心衰、恶性心律失常、心源性死亡在内的主要心脏事件发生的主要原因,严重影响了患者预后。无复流现象的发生机制较复杂,主要包括以下几方面:(1)微血管再灌注损伤:再灌注触发了一系列细胞因子的级联反应,激活的中性粒细胞通过其表面β2 整合素亚家族(CD11/CD18)与内皮细胞及心肌细胞表面的细胞间黏附分子(ICAM)相结合,黏附于血管内皮,并释放特殊毒性物质如蛋白水解酶、活性氧、过氧化氢及脂质氧合酶等,影响血小板、内皮细胞功能,导致血小板聚集、微血管结构异常和血流减缓。内皮细胞可通过表达黏附分子及释放一氧化氮、前列环素、内皮素、血小板活化因子、白细胞介素-8等影响白细胞功能;(2)微血管阻塞:在溶栓、PCI时,血栓及血管壁粥样斑块内容物溢出形成脂质碎片,造成远端微血管栓塞、血流受阻。微血管腔内中性粒细胞聚集可堵塞血管腔,引起红细胞淤滞,阻塞微血管。。近年血管内超声及冠脉内多普勒检查证实,血管内皮受损,暴露的组织因子可活化Ⅶ因子而激活外源性凝血途径;(3)缺血心肌及基质水肿,压迫微血管血管床,阻遏和阻塞心肌血液灌注。如何使心肌组织获得真正的血流灌注,恢复缺血心肌的正常生理功能?人们进行了一系列的介入和药物干预探索:介入干预如动脉粥样硬化(AS)斑块碎片和微血栓抽吸术、药物涂层支架(DES)等;药物干预应用于临床的有ADP诱导血小板聚集的拮抗剂和血小板膜糖蛋白受体GPⅡb/Ⅲa拮抗剂等,但皆未能获得理想效果;目前应用于临床的多种减少急诊PCI中血管远端栓塞,改善无复流和慢血流发生的辅助装置,也缺少改善长期预后的证据。药物涂层支架置入后带来的潜在安全性问题主要有如下方面:(1)梗死相关动脉内皮运动功能紊乱;(2)DES可导致血管壁正性重构,对于血栓负荷重而又置入DES的AMI患者,晚期获得性支架贴壁不良发生率增高;(3)DES导致相对较多的冠状动脉瘤形成,主要由于局部释放抗增殖药物抑制内皮生长,使再内皮化延迟,血管壁炎症反应及高敏反应等在此过程中具有促进作用;(4)尽管不同的DES可导致晚期支架内血栓形成的风险不同,但所有DES皆有较高的形成晚期支架血栓的风险;(3)目前相关临床指南均推荐接受PCI的患者使用双联抗血小板治疗,但仍有约患者25%存在抗血小板药物的耐药问题。新近基因治疗和骨髓干细胞移植受到人们普遍关注。基因治疗主要集中在心肌组织毛细血管再生相关因子方面,如血管内皮衍化生长因子、成纤维细胞生长因子等,实验研究显示有较好效果。经冠状动脉注射进行细胞移植是目前临床研究中较为普遍使用的方法,迄今为止最大规模的随机双盲对照研究(REPA IR-AMI研究)报道的结果令人鼓舞:介入治疗成功的患者,冠脉内注射骨髓来源的干细胞,随访1年显示患者病死率、再血管化率、住院率及再次梗死率均明显低于安慰剂对照;但也有研究显示冠脉内注射单核细胞并未阻止左室收缩功能恶化、缩小梗死面积及改善血流灌注。近年来国际开展的多项细胞再生修复受损心肌的临床研究,部分研究证实了细胞移植治疗急性心梗的安全性和有效性,但其置入后能否和原有心肌细胞融合一体,产生正常持久的收缩和舒张效应,仍需大规模随机对照临床研究证实。现代西医学在AMI的二级预防中,提倡多重危险因素综合控制,希望通过针对某一或某几个病理环节加以纠正或逆转,达到恢复心肌组织功能的目的。AMI梗死相关动脉及时再通后,除可发生再灌注损伤和心肌组织No-reflow、slow-flow、心室重构、急性血栓形成及再狭窄外,也可诱发一系列神经内分泌改变:包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、细胞因子和炎症介质释放及血小板活化等,这些皆可影响存活心肌的功能和AMI患者预后。如何针对相互关联的众多病理环节进行综合干预,以获得理想的效果,仍是现代医学面对的一个挑战。中药和中药复方成分十分复杂,单一中药或单一中药的某个有效成分群,其作用也远比化学合成药物药复杂的多。如三七皂苷(三七提取物)可改善缺血心肌再灌注损伤、调节脂质代谢、抗血小板聚集和抗血栓形成。采用结扎冠脉大鼠AMI模型研究蒺藜总皂苷心血管方面的作用,发现其可抑制炎症反应、保护缺血再灌注心肌。银杏叶提取物的相关研究发现,其除抗血小板活化因子活性外,还有免疫炎症调节、调节脂质代谢、抗脂质氧化等药理作用。在一种中药中有如此多的作用环节,这是西医化学合成药物不具有的优势。这种中药不同成分所表现出的多环节、多靶点的综合作用,有利于发挥了机体整体恢复动态平衡的作用。中药复方的多方面药理作用也不断得到动物试验及临床研究的验证:利用中国小型猪AMI模型,进行复方芪丹液(黄芪、党参、黄精、赤芍、郁金、丹参组成)改善AMI后心室重构的研究,表明此方可降低中国小型猪AMI后心室重构,机理设计调节胶原组织代谢、降低心肌组织内皮素、血管紧张素Ⅱ含量等方面。利用大鼠AMI长期存活模型,通过半定量RT-PCR、免疫组化、高效液相等方法研究中药治疗AMI的作用机理,发现益气养阴活血方和西洋参茎叶皂苷除具有抗心肌缺血、抗心律失常、抗氧化及调节脂质代谢等多种药理作用外,还具有改善缺血心肌能量代谢、促血管新生、改善缺血心肌微循环、增高AMI后心肌能量代谢酶活性、保护线立体结构相对完整性、调节心室重构相关基因蛋白表达等作用。随机双盲、安慰对照观察芎芍胶囊结合西医常规治疗对血运重建治疗成功的AMI患者,证明加中药治疗可改善AMI患者心肌组织水平的灌注、保护心功能、减少心血管病事件的发生。一项设计13个中心、800多例患者的国际注册研究,观察西洋参茎叶总皂苷和复方川芎胶囊结合西医常规治疗干预介入后冠心病患者的二级预防作用,证明可进一步降低心血管病终点事件的发生,且不增加出血风险(参看文献)。 综上所述,大量实验和临床研究皆证实中医药在防治AMI有多环节的综合效应,但中药复杂成分如何相互联系、相互作用发挥有利于AMI心肌损伤恢复的综合效应,仍需利用现代科学技术深入探索;临床研究近年来虽然不断有多中心、较大样本、随机对照的结果证明可进一步改善AMI的预后,但制定相关的临床中医临床指南,尚需要更多和更高级别的循证医学证据支撑。针对性地选择中医有效方药,系统研究其不同有效成分、部位综合干预AMI血运重建后心肌毛细血管新生、促进心肌细胞分化、调节炎症反应修复等作用的机理,有望为现代AMI的防治提供新的干预靶向和有效的综合干预模式。
近年来,中医药防治心血管病研究获得多方面进展,如活血化瘀治疗冠心病心绞痛、益气活血或益气养阴活血治疗急性心肌梗塞或心功能不全、益气通脉温阳治疗缓慢性心律失常、益气养阳透毒治疗病毒性心肌炎、理气活血预防冠心病介入性治疗后再狭窄等,皆显示有肯定效果。尽管其针对某个病理环节的作用强度不如化学合成药物,但在防治心血管系统的许多疾病方面,也显示有一定的优势。如何充分利用中西医两种医学防治心血管病的优势,进一步提高临床疗效,是现代中医临床不可回避的现实问题。1、辨证与辨病治疗的有机结合中医的“辨病论治”并非是近代的概念,只是因受历史条件的限制,这种中医固有的辨病施治方法未能随历史的发展而得到应有的发展,反而被不断突出的辨证施治所掩盖。究其原因,是因为在历史条件下,人们只能根据疾病症状及自然界的现象去取类比象,归纳出 “病名”。如“胸痹”,最早见于《金匾要略》,“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”。由于中医疾病内涵(包括病因、病性、病位)的不确定性和医生意象的随意性,辨病就难有中绳可据。从现代临床而言,胸痹可包括西医学的冠心病、肺炎、肺梗塞、胸膜炎、肺癌等多种疾痈,显然其中医临床治疗也会有一定差异,即使它们在疾病某一阶段表现出相同的“证”。中医心血管系统的“辨病”不应是单纯西医诊断、中医分型论治,这不是真正的中医“辨病”。如冠心病,中医书籍多将其分为心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰等证型,但验之临床,冠心病患者因环境、禀赋及发展阶段不同,会表现出各种各样的“证”,远非几种“‘证型”所能概括。再者,简单分型在一定程度上会掩盖疾病的复杂性、多变性,引导医者思维趋向单一和片面,即病——证——方的线性模式,这会妨碍中医临床疗效的提高。西医疾病多是以区别于其他病的“病理生理”改变而诊断命名的,它们有自己独特的演变规律。在疾病发生发展的某个阶段,病理变化基本一致,反映在临床上的症状亦大都相同。如冠心病心绞痛发作期,基本病理改变为冠状动脉粥样硬化狭窄、痉挛及微血栓形成,突出的症状为心前区阵发性不适、压榨痛、闷痛;左心功能不全的基本病理改变为肺循环瘀血,多表现为咳嗽、咯痰或咳血,动则气喘,甚则不能平卧等。这些共性反映在中医的辨病上,亦当有自己的规律可寻。中医心血管病的辨病论治可归纳为如下几个方面:(1)针对疾病病理变化或现代药理研究结果,无论中医辨证属何证型皆施以相同的药物:如冠心病,针对冠状动脉狭窄、痉挛、血小板粘附、血栓形成这一基本病理变化,无论辨证是痰浊闭阻、胸阳不振,还是寒凝血脉、心脉瘀阻,总要施以活血化瘀药物。中国中西医结合学会心血管病专业委员会将冠心病心绞痛分为气虚血瘀型,气阴两虚、血脉瘀阻型,气滞血瘀型和痰瘀互阻型,各型皆包含血瘀这一病理基础,应当说在一定程度上是根据病理生理改变的辨识总结,所以在治疗上强调活血化瘀法应贯穿治疗过程的始终;(2)针对疾病的不同类型,施以不同的治法:如心律失常、快速型心律失常者,多用清热宁心安神法;缓慢型心律失常者,多用益气温阳法;(3)结合现代药理研究结果用药,加强用药的针对性。现代药理研究证明,补益类中药何首乌、桑寄生、灵芝,利湿的泽泻、茵陈,活血的姜黄,消食药山楂,通下药大黄、决明子等皆有一定的调脂作用。治疗高脂血症时,在辨证基础上选加上述药物可增强降脂效果;又如快速型心律失常的治疗,现代药理研究显示甘松、黄连、麦冬、石菖蒲等均有不同程度的抗心律失常作用,可辨证选用;(4)隐证潜证的辨治:根据疾病发生的部位、特点,辨识疾病的病因病机,施以针对性治疗。许多疾病,尤其是慢性病、疑难病,都有相当长的潜伏期,或虽临床无症状,而病理变化却在进展。如无症状性心肌缺血,中医可依据其病理改变特点,用活血化瘀方药进行治疗,多可获得一定疗效。需要说明的是,中医的辨病施治并非是和西医病理、生理改变的简单对号入座,它是运用中医理论认识现代科学技术方法所观察到的病理生理改变,探讨疾病辨治规律的一种方法,辨病指导下的中医治疗较辨证论治更有针对性及可重复性。2、证的模糊性与证的规范化中医证的归纳,因医生认识的角度、层次及医者的主观判断能力不同,所得出的“证”会有很大变化。在一定程度上辨证的准确及论治的恰切取决于医者的中医理论水平和临床经验的积累,即所谓“医者意也”。如对眩晕的认识。《素问·至真要大论》中有“诸风掉眩,皆属于肝”;《丹溪心法·头眩》则有“无痰则不作眩”,提出治痰为先;《景岳全书·眩运》强调“无虚不能作眩”。临床对辨证沦治需要发展一定的科学规范,包括对“证”的特征和内涵有明确的界限和描述。借助于现代科学技术扩大自己的视野,认识现代科学技术、方法观察到的生理病理现象,是证规范化的一个重要环节。这种微观辨证方法较用现代科学技术证实中医的科学性对中医发展和临床疗效的提高更有价值。现代医学的发展为我们提供了拓宽辨证视野的技术支撑,如超声心动图、动态血压检测、运动平板心电图、放射性核素心肌扫描、冠状动脉造影、心脏电生理检查、血管内超声、各种血管活性物质的检测等的普遍应用,皆在某些方面促进了辨证客观化的研究。心血管病相关证的研究应在宏观归纳与微观观察结合的基础上,逐步总结、分析其显现性、重复性强的特点及规律。如血瘀证实质及活血化瘀方药的研究,我国学者从微循环、血液流变学、血小板功能、器官血流量、前列环素与血栓素代谢及纤溶系统变化等方面开展工作,结合传统中医对血瘀证的认识,制定了血瘀证的诊断标准,比较研究了常用活血化瘀方药的作用效果,拓宽了中医活血化瘀方药的适应证,提高了中医临床治疗心血管病的疗效。只是此项研究目前仅限于中医少数几个证,尚不能满足临床的需求。3、整体观念与综合调控传统中医学治病的主要途径是通过四诊合参,辨析归纳出“证”(机体某阶段阴阳失平衡状态),采用自然药物的阴阳属性(寒热、升降、润燥等)去调整机体阴阳的偏盛偏衰,使之达到新的平衡状态,这种整体防治疾病的方法至今仍显示有旺盛的生命力。现代医学对某些心血管疾病目前尚缺乏理想的治疗方法,如病毒性心肌炎、扩张型心肌病等,这些疾病多涉及机体神经、体液、免疫、内分泌等多系统。机体各器官系统之间能否维持动态的平衡,决定疾病的发生与向愈与否。正常生理状态下,人体为了保持自身有序稳定,有将自身各种运动维持在一定相对平衡状态的自控能力,诸如吸收与排泄、热量的产生与发散、免疫反应中的抗原与抗体等,都是在对立统一中保持着相对平衡,即所谓“阴平阳秘”。病理状态下,若机体各种运动趋于相对平衡和稳定有序状态,则疾病向愈;若偏离相对平衡和稳定有序状态,则病变进展或恶化。如慢性心力衰竭在出现临床症状前常要经过一个较长的心功能代偿阶段,机体调动多种因素以维持组织的灌注,使其达到一个平衡状态,而这种代偿期为何会转化为失代偿期,其机理至今尚不完全清楚。动脉粥样硬化的发生也是由于血管相关的调控因子包括收缩与舒张、增殖与抗增殖、凝血与抗凝血、胶原合成与胶原降解等的失衡听致。如何恢复机体对动态平衡的调控能力,是中医临床防病治病的关键。疾病的特殊病理状态与中医的“证”有类同之处:“证”是多种内外因素作用于人体的外在表现,因此较某一症状、体征、生化指标或理化检查结果更能全面地反映机体的特定状态。以冠心病介人治疗后再狭窄为例。临床试图寻找一种再狭窄发生与否的预测因子或主要因素.进而采取相应的干预措施以预防再狭窄,结果均不甚理想。主要原因在于某种指标或因素皆有其一定的局限性,不能客观、全面地反映机体特定的功能状态。通过研究不同“证”冠心病患者介入治疗后再狭窄的发生情况,有可能发现某些内在的规律,为再狭窄的预防提供导向。国家“八五”、“九五”期间,陈可冀院士领导的攻关课题组通过临床研究发现,尽管冠心病患者存在不同证型,但都具有一定的血瘀征象,冠状动脉介入治疗术前血瘀证积分与术后再狭窄的发生呈正相关,提示血瘀证可能是发生再狭窄的患者所表现出的一种特殊的病理状态厂。针对冠状动脉介入治疗后再狭窄的发生与“血瘀证”的内在联系,采用传统中医活血化瘀名方血府逐瘀汤制剂进行干预治疗,证明其具有抑制经皮血管腔内成形术后平滑肌细胞增生、减少动脉内膜厚度、调节相关基因表达等多种作用。在此基础上,选择方中活血化瘀的代表药物川芍、赤芍,取其有效部位制成胶囊进行预防猪冠状动脉球囊损伤后再狭窄的研究,表明该药可通过影响平滑肌细胞增生相关基因和蛋白表达、细胞凋亡、跨膜信号传导、胶原堆积等多个环节发挥预防再狭窄形成的作用。当然,中药并非万能剂,不可能特异性地作用于如此多的环节,可能的机制是中药激发了机体的自我调控能力,从而使多种病理环节对立统一的双方避免太过或不及,在新的水平上恢复了相对平衡状态。现代心血管病的基因治疗而言,目前的基因治疗只是导人一个正常基因,以补偿体内某种基因表达产物的不足;或者导入一种反义RNA或DNA,抑制体内某种基因的转录和表达。这种基因治疗对于多基因的心血管病治疗还是初步的、不完善的,难以产生真正有效的治疗作用。今后的方向是发展体内同源重组技术,激发人体自身DNA的修复、调控能力。此外,现代医学把研究的对象从生物学的人,扩展到社会的人,把治病扩展到治病人,更重视人体本身。如高血压病的治疗已由原来的阶梯疗法发展到现在的个体化治疗,以合理的降压、减少靶器官损害、改善患者的长期预后和提高生活质量为最终目的。这和中医的整体观念有一定的相似之处。4、中药的复杂成分与多途径、多靶点干预中药针对单一靶点或某几个靶点的作用往往弱于西药,如治疗冠心病在扩张冠状动脉、改善心肌供血、减少心肌耗氧量等方面和西药硝酸醋类及钙拮抗剂等相比,显然处于劣势,但中药确可改善患者的长期预后,减少缺血事件的发生。原因何在?一种天然药植物含有化学成分可达到上百种,一个由4-5味中药组成的复方,如以微克级计算,可能有200~500种化学成分,其发挥疗效的机制显然是这些成分相互作用的综合结果。化学合成药物作用靶点单一,中药复方成分复杂,作用可能涉及许多靶点和环节。如治疗心血管病的活血化瘀类药物丹参、川芎、三七等,其作用靶点可包括离子通道、肾上腺素受体、自由基,血小板活化因子,血管紧张素转换酶、内皮依赖舒张因子等。提高中医药临床疗效,开发天然植物单体新药固然是有效途径之一,但还要发挥中医药多成分、多靶点、多途径防治疾病的优势。采用现代药化分析、提取技术,结合药理学方法,寻找中药的有效作用部位或有效成分进行优化组合,开发防治心血管病的新型中药。以治疗高脂血症的血脂康为例,该药是从特制红曲中提炼精制而成的血脂调节剂,近年来大量临床观察,证明其疗效可靠,副作用少。美国目前已将其作为保健品上市,称为Cllolestin。其药理机制涉及调整血脂代谢、抑制脂质在肝脏的沉积、保护血管内皮细胞功能、抑制血管平滑肌细胞增殖迁移、改善红细胞聚集性、降低血液粘度等多个环节。再如高血压病的治疗,既往抗高血压治疗主要着眼于降低血压水平,但目前认为理想的抗高血压药应能逆转高血压靶器官损害。中药在降压幅度上虽不及西药.但其作用持久,许多中药及复方被证实可以减轻患者的左室肥厚,且可在降压的同时影响血液流变学和脂质代谢,从而降低冠心病的发病率,这对于高血压病患者的长期防治有重要意义。中药复方、中药或其有效部位,因其成分复杂,其治疗机制可涉及拮抗、补充、平衡、调节、激发等多种形式,其作用的部位、环节也可涉及多个系统、多种细胞。在多因素、多基因心血管病占主导地位的心血管病领域,或许这种多环节、多部位整合的治疗模式更适合医疗保健的需求。5、传统中药理论和现代药理研究相结合,提高临床遣方用药水平现代制剂、药化、药理学技术应用于中医药的研究,取得了多方面进展。中药调节血脂代谢的药理研究表明,中药可通过以下环节发挥疗效:(1)促进脂质排泄:如茵陈可通过利胆作用促进胆固醇排泄;(2)抑制脂质吸收:如何首乌、决明子等可增加肠蠕动,抑制脂肪和胆固醇吸收;(3)抑制脂质在体内合成:如山楂、何首乌、大黄、决明子等可抑制3-轻基-3-甲基戊二酞辅酶A还原酶,从而抑制胆固醇合成;(4)促进脂质转运和清除;如人参、蒲黄、月见草、何首乌等可升高HDL-C,降低LDL-C。在辨证理论指导下,正确应用上述药物,可提高临床的调脂效果。中药复方药物配伍具有它特殊的物质基础及相互作用机理,起到了增效、减毒和制偏的作用。如四逆汤有升压和强心作用,附子不仅能加强心肌收缩,且有升压作用,干姜无明显作用,甘草仅有升压作用,三味配伍则可使心肌收缩的强度和持续时间超过单味附子,升压效应亦大于各单味药,且可使附子引起的异位心律失常的副作用减小,表明辅佐药与君药间存在协同增效和监制毒性的配伍关系。由于中药复方成分复杂,阐释复方中药物的相互作用机理、体内代谢变化尚存在困难,但利用现代定量药理学原理,以药效为指标,以中医“方证”理论作指导,深人研究复方药物配伍机制和加减变化规律,对提高临床遣方用药水平有重要的指导意义。中医遣方用药的特征是顺从病位病势及脏腑的特性,调整机体器官阴阳的失调状态,始终注意动静、寒温、升降的相因为用。中医的许多治则如扶正祛邪、升降气机、宣肺平喘、理气活血等,无不是兼顾矛盾的两个方面,去调整阴阳的平衡,使气血恢复冲和之性。如针对病毒性心肌炎急性期的患者多有血分、阴分热毒难清难解的病机特点,除应用凉血活血散血药和消热解毒药相合(赤芍、丹参、虎杖、地骨皮合金银花、紫花地丁、板蓝根等)外,还需注意心主血脉的特性,用药不宜过于寒凉,应于凉血活血药中稍佐偏温的活血药如红花、焦山碴等,取其寒温相济,温散使邪毒易透易解之效。又如高血压病肝阳上亢型的治疗,不可过用镇肝潜阳之品,如牡砺、珍珠母、储石等,而应柔肝疏肝、调和气血、平肝潜阳。即使肝阳亢甚,在重镇平肝之时,亦应佐茵陈、麦芽、柴胡等疏肝条肝药,以取顺肝性、欲降先升之用。因此,中医用药是侧重用自然药物升、降、浮、沉的阴阳属性,而不单是用中药的功效。遣方用药和辨证论治是紧密相连的,辨证论治是运用中医的整体理论、气血理论、阴阳五行理论及四诊方法去辨识疾病的性质,确立相应的治法;遣方用药则是以治法为指导,将中药的属性、功能集合为与此治法相对应的“方”,显然这种“方”的组合应符合中医的病机认识及阴阳气血生化理论。这是中医遣方用药的精华,也是提高临床疗效的关键。只强调中医方药的功效,甚至只注重现代药理研究证明的作用机制,忽略中医阴阳、气血生化理论在辨证论治、遣方用药的指导作用,就不能掌握中医遣方用药的技巧,也就谈不上临床中药防治心血管病疗效的提高。
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一个以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫疾病,典型症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降,病变呈持续、反复发作过程。病理改变为关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。本病在我国的患病率约为0.32~0.36%,是造成我国人群丧失劳动力和致残的一个主要病因。一、西医病理改变和中医病机认识RA是一自身免疫性疾病,确切病因目前尚不清楚,可能和遗传及感染有关。遗传因素造成RA的易感性,感染因素可能触发疾病,多种复杂因素参与RA关节内与全身的免疫紊乱过程。其病理涉及关节和关节外病理改变两个方面:RA关节基本病理改变是滑膜炎,其过程大致可分为滑膜炎期、肉芽肿期、纤维化期。滑膜炎释放的炎性介质、酶及细胞因子,刺激破坏软骨,对关节软骨、韧带、关节囊和基质的胶原产生侵蚀作用,导致软骨破坏、纤维化及关节腔狭窄、畸形,同时关节附近肌肉产生废用性萎缩;RA关节外病理改变主要为血管炎和血管周围炎,累及中、小动脉和(或)静脉。类风湿结节易形成于受压或易摩擦部位的皮下或骨膜上,是血管炎基础上发生的一团坏死组织,内含纤维素和免疫复合物,周围为栅状排列的组织细胞,外围为单核细胞和肉芽组织,也可见于心包、心肌、心内膜和肝内等,引起相应症状。中医认为RA属于骨痹、顽痹、尪痹、历节风等范畴。风、寒、暑、湿、燥、火等六淫外侵是本病发病的外部条件,正气不足则是本病发生演化的内在因素。禀赋不足、调摄不慎或嗜欲无节,致气血肝肾亏损,肝主筋,肾主骨,肝肾既虚,则无以充养筋骨,至虚之处,容邪之所,风寒湿邪乘虚而入,正邪相搏,使经络、肌肤、血脉、筋骨乃至脏腑气血闭阻,而致肢体疼痛、麻木、肿胀、变形、僵直,即成斯疾。故本病以肝脾肾亏虚为其本,风、寒、湿、热、痰、瘀为其标,经脉痹阻不利、气血瘀阻不通为其病理机制,病变机制可归纳为“虚、邪、瘀”三个方面。二、诊断及鉴别诊断(一)诊断标准美国风湿病学会于1958年制定了本病的诊断标准,并于1987年进行修订。现将1987年诊断标准简述如下:(1)晨僵每天持续至少1h,至少6周;(2)3个或3个以上关节肿胀至少6周;(3)腕、掌指、近端指间关节肿胀至少6周;(4)对称性关节肿胀至少6周;(5)手X线片改变,至少有骨质疏松和关节间隙狭窄;(6)皮下结节;(7)血清类风湿因子(RF)含量升高。以上指标如具备4项以上即可确诊。(二)鉴别诊断1.风湿性关节炎:本病多见于青少年,病前多有咽痛史,起病急,发热明显,白细胞增高,病变以侵犯大关节为主,关节红肿热痛显著,呈游走性,关节肿胀时间短,多在1~6周内自然消退,无晨僵和肌萎缩,愈后不遗留关节畸形,X线检查无骨质改变。心脏损害发生率高,有皮肤环形红斑、血清抗“O”增高而RF阴性。2.强直性脊椎炎:强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)主要侵犯脊柱,尤以骶髂关节病变最为常见,多见于青壮年男性,有一定的家族遗传倾向,90%以上患者HLA-B27阳性。强直性脊柱炎以往称为类风湿性脊柱炎,目前该名称已废用了达20年之久,理由是强直性脊柱炎与类风湿性关节炎是两种完全不同的疾病,强直性脊柱炎亦绝对不是一种特殊部位的类风湿性关节炎。强直性脊柱炎与类风湿性关节炎有所不同,它主要侵犯纤维软骨关节,如椎间盘、胸骨柄,耻骨联合与棘间韧带。骶髂关节100%受累,有软骨破坏,腐蚀与软骨下骨皮质硬化,最后纤维化至骨性强直。在关节囊和韧带附着于骨骼处也可以出现局灶性炎性病灶,也会有反应性纤维化与骨质沉着。3.骨性关节炎:本病多见于50岁以上,病变主要限于膝、髋、踝、脊柱等经常负重的大关节,手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。关节无红肿,肌肉萎缩不多见,活动后加重,休息后减轻,无明显晨僵,血沉大多正常,RF阴性。4.银屑病关节炎:本病多发生于皮肤银屑病变后若干年,其中30~50%的患者表现为对称性多关节炎,与RA极为相似。其不同点为本病以手指或足趾远端关节受累为主,且表现为该关节的附着端炎和手指炎,也可出现关节畸形,但血清RF阴性。三、治疗(一)西医治疗1. 一般性治疗:包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。2. 药物治疗:治疗RA的药物有主要有非甾体抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药物(DMARD)和糖皮质激素等。(1)NSAID:是治疗RA的基本药物,具有镇痛消肿作用,是改善关节炎症症状的常用药,但不能控制病情,必须与改变病情抗风湿药同服。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康等,至少服用2周方能判断其疗效,效果不明显可改用另一种NSAID药物。由于本类药物疗效协同作用不明显,不宜同时服用两种NSAID,以免增加不良反应。(2)DMARD:任何确诊为RA的患者,如果具有进行性的关节疼痛、明显的晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ESR和CRP持续高水平、或影像学表现关节损害,不论使用NSAID是否能充分缓解症状,都应在确诊后3个月之内开始DMARD治疗。常用于RA的DMARD包括羟基氯喹(HCQ)、柳氮磺胺吡啶(SSZ)、甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特,较少使用的有硫唑嘌呤、D-青霉胺、金盐、美满霉素以及环孢霉素。基于药物的安全性、方便性以及费用的考虑,许多风湿病医师首选HCQ和SSZ,但对于病情明显活动或提示预后不良的患者,推荐使用MTX或联合用药。对于使用MTX有相对禁忌以及由于疗效不佳(其剂量已达25 mg/周)或不能耐受的RA患者,推荐使用生物制剂或其他DMARD,可单独或联合使用。(3)糖皮质激素:本药可使关节炎症状得到迅速缓解,改善关节功能。但不能根治本病,停药后症状会复发,且长期使用会造成依赖性和诸多不良反应。因此,本药适用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者。3. RA的手术治疗:对于疼痛无法耐受、关节活动范围受限以及因关节结构破坏导致功能受限者,可以考虑手术治疗。RA外科治疗包括关节置换和滑膜切除术。前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节;后者可使病情得到一定的缓解。(二)中医病证结合治疗RA由于其病程绵延,多伴有关节强直和变型,曲伸受限,病变部位在经筋骨骱,病机为虚实夹杂,风、寒、湿缠结日久,痰瘀互阻,蕴而化热酿毒,故治疗本病应注意正虚邪实两方面,根据病邪的性质和气血的关系,进行辨证论治。临床根据不同的病理阶段,可分为急性发作期和缓解期(包括慢性发病期)进行辨证治疗。1.急性发作期(1)热毒炽盛主症:关节肿胀,红肿热痛,疼痛剧烈,触之更甚,活动不利,筋脉拘急,局部喜冷怕热,口渴汗出,烦闷不安,或发热,小便短黄,大便干结,舌红,苔黄,脉弦数或弦滑。治法:清热解毒,凉血活血,通络止痛。方药:四妙勇安汤合清营汤加减。金银花、野菊花、连翘、玄参、当归、生地、水牛角、丹参、赤芍、秦艽、威灵仙、络石藤、生甘草。方药述评:本病主要病机为热毒炽盛,阻闭经络关节所致。方中金银花、野菊花、连翘清热解毒;玄参滋阴清热解毒;水牛角善清营血热毒,生地凉血清热养阴;当归、丹参、赤芍活血化瘀、通络止痛;威灵仙、络石藤、秦艽祛风化湿、通络止痛。方中滋阴药和辛凉清热药相伍,可透解阴分和经络关节热毒;清热解毒药和活血化瘀药相伍,可使清热而无寒遏血脉之弊。诸药相合,共凑清热解毒、凉血活血、通络止痛之效。加减:热毒伤津,关节红肿热痛剧烈,壮热烦渴,舌红少津者,可用犀角清热解毒,凉血止痛;若痛不可触,病及一个或多个关节,兼有发热、恶风、烦渴者,为表正未解,用白虎桂枝汤加减清热解表,通络止痛。(2)湿热壅盛主症:关节肿胀,红肿热痛,疼痛剧烈,触之更甚,活动不利,筋脉拘急,局部喜冷怕热,口渴汗出,烦闷不安,或发热,小便短黄,大便干结,舌红,苔黄,脉弦数或弦滑。治法:清热燥湿,活血通络。方药:四妙散和犀角汤加减。水牛角、栀子、黄芪、黄柏、苍术、薏苡仁、大黄、海桐皮、威灵仙、忍冬藤。方药述评:本病主要病机为感受寒湿之邪,入里化热,或感受湿热之邪壅于经络、关节,治宜清热燥湿,活血通络。方中薏苡仁利肠胃,消水肿,治筋骨麻木;黄柏苦寒清热燥湿坚阴偏于下焦,善祛下焦湿热;佐以苍术苦温燥湿健脾,使湿去而不再生;水牛角清热除烦,并制黄柏、苍术燥湿太过,固护阴液;大黄泻热通腑,活血化瘀;栀子清心除烦,清三焦之热从小便出;黄芪益气固表养胃气并泻心肺之火,祛诸经之痛;海桐皮苦平,治腰脚不利,血脉痹塞;威灵仙,祛风湿,通经络,消痰涎,散癖积;忍冬藤清热解毒通络;方中清热养阴之品与燥湿之品合用使湿去而不伤阴液;泻热使热从前后二阴而出,令热邪有出路;清热药合以活血祛瘀药,以免冰缚之弊,诸药合用,共奏清热燥湿,活血通络之功效。加减:若壮热烦渴,加生石膏、知母清热止渴;大便秘结者,加大大黄用量,并加芒硝泻火解毒、通便;热盛伤津者,加玄参、生地、沙参养阴生津;偏上肢者加桑枝、姜黄;偏下肢者加川牛膝以引药直达病所;热毒为甚者,方用四妙勇安汤加味,取玄参、生地、银花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清热解毒,凉血消炎止痛;当归、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏仁、仙鹤草除湿利关节以助止痛。2.慢性缓解期或慢性发病(1)肝肾亏虚,寒湿阻络主症:关节疼痛、肿胀、晨僵,得温或活动后症状减轻,舌体正常或胖大,舌质淡红或淡白,苔薄白或白腻,脉弦或弦滑或弦紧。治法:滋补肝肾,散寒化湿,通络止痛。方药:阳和汤合蠲痹汤加减。羌活、姜黄、当归、黄芪、赤芍、防风、秦艽、茯苓、桑寄生、细辛、牛膝、甘草。方药述评:本病病机为肝肾亏虚、寒湿阻络,着于筋骨、肌肉、血脉之中。痹症虽有风寒湿之不同而皆有风,其本则必以营卫不足周身,贼风承之。故黄芪益气固表,扶正祛邪;防风疏散风邪,二者合用实表气,炙甘草补脾和胃助卫气,当归补血活血;赤芍清热凉血,可散血缓急止痛;茯苓甘淡渗湿,利水消肿;姜黄行气破瘀,通经止痛,偏于上肢;秦艽祛寒湿,下水,利小便,止肢节痛;羌活散表寒,祛风湿,利关节;桑寄生祛风湿强筋骨;细辛,辛温祛风,散寒,行水,开窍;牛膝活血通经,引血下行,引领诸药下达病所,主治下肢之风湿痹痛。全方补血、活血,凉血药相伍益气疏风之品使卫气固营血和,营卫调和则虚邪贼风无以乘虚而入;辛温祛湿通经络之品稍佐清热药,使寒去并免于温燥太过。善走上者与善行下者配伍时周身气机得以通畅,引领诸药直达病所。诸药合用使风寒湿得祛、气血得充、经络得活、筋脉得养则诸证自除。加减:风胜者见关节疼痛游走不定,加荆芥祛风止痛;湿胜见肢体关节重着,舌体正常或胖大者,加防己、薏仁、独活利湿通络;关节肿胀甚者,加萆薢、木通利水通络;肌肤不仁者,加海桐皮、豨莶草祛风通络;水肿脚气,肢体风痒者,加桑枝祛风湿行气血;寒胜见胸腹冷痛,肢体微软者,加草乌或乌头温中止痛。(2)肝肾亏虚,湿瘀互阻,瘀而化热主症:痹证日久不愈,骨节疼痛,肿胀畸形,不可屈伸,形疲无力,头晕耳鸣,腰膝酸软无力,夜寐不安,潮热盗汗,持续低热。舌质淡或淡红,苔薄或薄白而干,脉沉细数或沉细无力。此型见于RA慢性期。治法:补益肝肾,散寒化湿,祛瘀清热。方药:桂枝芍药知母汤合虎潜丸加减。虎骨(可用狗骨代替)、牛膝、熟地、当归、白芍、锁阳、鸡血藤、伸筋草、姜黄、威灵仙、秦艽、桃仁、红花、杜仲、忍冬藤。方药述评:此类症候病机为痹症迁延日久,损及气血,肝肾亏虚,正虚邪恋,痰瘀阻络,瘀而化热。方中熟地滋阴养血,虎骨壮骨强筋,锁阳温阳益精,润燥养阴,杜仲,补肝肾,强筋骨;四者合用共奏补益肝肾之功。牛膝活血通经,引血下行,引领诸药下达病所,主治下肢之风湿痹痛;当归,养血活血;配以白芍除血痹,破坚积,缓急止痛;更加桃仁、红花活血化瘀;姜黄,破血下气,消痈肿,善行于上;秦艽祛风湿,下水止痛;威灵仙,祛风湿,通经络,消痰涎,散癖积;伸筋草祛风除湿,舒经活络;鸡血藤,行血补血,舒经活络;忍冬藤清热解毒通络。方中滋补肝肾药与养血活血化淤行气要相伍,使补而不滞,淤血祛,新血得源而生;消痰除湿并以行血补血,祛有形之邪共奏舒经活络之功。善走上者与善行下者配伍时周身气机得以通畅,引领诸药直达病所。诸药合用,以达补益肝肾、散寒化湿、祛瘀清热之目的。引领诸药作用于周身止痛;当归、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏仁、老加减:症见下肢红肿者,加知母清相火并治腿肿,引药下行;瘀热化火伤津见关节疼痛红肿,入夜尤甚,舌红少津,脉弦数者,可用犀角散,加防己、海桐皮清热除湿、通络止痛;关节强直,舌质黯,苔白腻,脉细涩,治宜化痰祛瘀,搜风通络,用桃花饮加穿山甲、全蝎、蜈蚣养血活血化痰通络;畏寒肢冷,腰膝冷痛者,加补骨脂、淫羊藿、骨碎补温肾壮阳;上肢痛甚者,加羌活、桑枝;下肢甚者,选加独活、防己通经活络;疼痛较剧属寒湿过盛者,加川、草乌温经散寒止痛;关节红肿,可加萆薢、薏仁、地龙祛湿止痛;阳虚日久,湿邪流注关节化痰、关节畸形者,用阳和汤加味,鹿角胶、熟地大补精血,麻黄、炮姜、肉桂通阳开痹,炒白芥子去痰,红花,桃仁、当归、全虫活血化瘀通络。(3)痰瘀凝滞主症:关节疼痛反复发作,时轻时重,关节肿大,甚至强直畸形,屈伸不利,关节周围皮色黯滞,疼痛较剧,停著不移,或肢体重着,麻木不仁,舌质紫暗,或有瘀斑,苔薄白或白腻,脉细涩或沉弦。治法:化痰祛瘀,祛风通络。方药:二陈汤合活络效应丹加减。半夏、陈皮、茯苓、胆南星、当归、丹参、制乳香、制没药、五灵脂、全蝎、白僵蚕、大蜈蚣。方药述评:方中半夏、陈皮、茯苓、胆南星燥湿化痰;当归、丹参、乳香、没药、灵脂活血化瘀、通经活络;再配全蝎、白僵蚕、蜈蚣等搜风化痰之虫类走窜之药,以增强通络之力。全方共奏化痰逐瘀、搜风通络之功。加减:若见气虚者,加生黄芪、党参以益气;见关节肿胀僵硬、风痰明显者,加天麻、牙皂、白附子祛风化痰。(三)专方专药治疗1. 复方三蛇酒:白蛇、蕲蛇、乌梢蛇、蜈蚣、防已、防风、全蝎、蜣螂虫、露蜂房、生地、羌活、忍冬藤、海风藤、金雀花根、桑枝、黄芪、甘草。上诸药用高梁酒浸出液,水酒调服。适用于类风湿性关节炎症状顽固,关节变形明显。2. 木瓜丸:组成木瓜、川芎、白芷、威灵仙、狗脊、牛膝、鸡血藤、海风藤、人参、川乌、草乌、当归,功能祛风除湿,温经通络,强筋健骨,通痹止痛,用于湿痹。3. 舒筋丸:组成独活、寄生、川断、细辛、秦艽、茯苓、桂枝、防风、川芎、白芍、制川乌、制草乌、当归、生地、炙甘草。功能活血祛风,舒筋通络。4.虎潜丸:组成黄柏、知母、熟地、当归、芍药、牛膝、龟板、虎胫骨、锁阳、陈皮、干姜、羊肉,主治筋骨软弱,腿足消瘦,行走无力。5.风湿圣药胶囊:组成土茯苓、桃仁、玉竹、五味子、黄柏、人参、红花、穿山龙、独活、当归等十八味,功能舒筋活络,祛瘀止痛,活血祛风。6.追风膏:组成麝香酮、广西血蝎、当归、独活等,功效祛风散寒,行气活血,通经止痛。7.特制狗皮膏:组成生川乌、生草乌、羌活、威灵仙、附子、肉桂、血竭、乳香、没药、青风藤、樟脑、颠茄流浸膏等48味,功能祛风散寒,舒筋活血,活络止痛。四、病证结合治疗的难点和对策类风湿关节炎不同于一般的风寒湿或风湿热痹证,邪在经络肌腠,微汗可解。类风湿关节炎属于中医顽痹、骨痹的范畴,邪多在骨骱经筋,和瘀血痰浊胶结在一起,难解难去。急性起病,关节红肿热痛,疼痛剧烈,伴有发热、口渴,尽管可表现出气分实热症状,但非白虎类清解气分邪热可以奏效,亦不可大剂栀子、黄芩、黄柏等苦寒清热,以免伤阴化燥。此期多属风、湿、热邪,湿瘀互阻,蕴结日久化热,阻闭经筋血脉、骨骱,此时当大剂养阴清热、凉血活血,佐以散风化湿、通络止痛。大剂养阴,一可引诸药深入血分、阴分;二可滋阴荣筋。药用生地40~60克、赤芍15克、玄参30克、丹参30克、当归15克、山羊角30克、白芍15克、忍冬藤30克、秦艽 15克、地丁15克、威灵仙15克、薏苡仁30克。方中重用生地、玄参、山羊角请解经筋热毒、养阴通痹;丹参、赤芍、白芍、当归凉血活血、散瘀通络和脉;忍冬藤、秦艽、地丁、灵仙清热解毒、通络止痛;薏苡仁清化湿热;甘草调和诸药;舌苦黄腻、脉滑数、四肢沉重者,加海桐皮、防已祛风化湿。慢性起病或缓解期关节肿痛、僵直者,病多属肾脏亏虚、寒热错杂、痰瘀互结。此时治疗不仅要注意不通则痛,亦应注意不荣则痛。不通则痛在于风痰湿瘀胶结,阻遏经筋血脉、骨骱;不荣则痛在于阳(气)虚失于温养,阴虚失其荣养。此时治疗宜寒热并投、阴阳并补,重在补肾,补肾中尤在甘温补阳。血脉经筋得阳气温煦才能调畅,胶浊湿邪得阳气始得温化。可用桂枝芍药知母汤合四妙散加生地、川断、巴戟天、当归、骨碎补、仙灵脾等治之。小关节肿痛者,加全虫5克、灵仙15克、桑枝15克;髋膝关节疼痛者,加鹿角胶15克,重用川断至30克;关节肿胀尤其是大关节者,加防已15克、海桐皮15克。此方寒温并投,补肾时重用养阴,佐以甘温助阳以微生少火,暖肾经阴寒。此外,补肾注意强筋壮骨,筋骨壮,则邪难滞留。祛湿浊采用四妙散,不取三仁汤之宣化,是因其湿浊在经筋,深伏于里,非轻扬宣化可解。类风湿关节以局部关节肿大为主者,可采用外治法。药物外敷,使药物直接作用于局部。关节肿胀多为痰、湿、瘀互结,聚积于经筋骨骱。外治宜偏于温散,即使关节局部轻度发热,亦多属瘀阻生热,并非因热而致,乃邪闭经络关节,郁而发热,不可轻率投以寒凉清热之药,遏其气血经脉,加重病情。反之,湿热或邪毒阻遏气血、血脉,肢体亦可有发凉的感觉,若投以温热散寒,亦徒加重病情。辨类风湿或其他慢性病属热属寒,应综合全身症候及舌脉而定。此外,血沉的快慢,和本病的寒热亦有一定的关系。一般而言,血沉快者,多为热证和虚热证;血沉不快者,多属虚寒或寒热错杂证。
传统中医药学,根源于华夏悠久昌盛的文化,以其确切的临床疗效,延绵发展至今而历久不衰。近几十年来,在当今世界回归自然,从自然植物、矿物中寻求有效防治疾病的药物之际,中医药学因其广阔的理论内涵和丰富的自然药物资源,引起世人的关注。传统中医学将人体视为自然界的一个部分,其生理病理的变化顺从着自然界阴阳变化、气机氤氲升降的规律。治病的主要途径是根据临床症状和病因诊断出“病”,通过四诊合参,思辨归纳出“证”(机体某个特定时空的阴阳失平衡状态),采用自然药物的阴阳属性(寒热、升降、润燥等)去纠正机体阴阳的偏盛偏衰,使之达到新的平衡状态。这种整体辨病辨证结合诊疗的模式至今仍显示有旺盛的生命力。随着现代医学的发展普及和人类疾病谱的变化,传统中医学在迅速发展的现代医学面前逐渐减少或失去了某些治疗方面的优势,如结核病、细菌感染性疾病,甚至于中西医结合治疗冠心病心肌梗死,其降低并发症、提高生存率的优势也被现代医学的溶栓治疗和介入性治疗措施平分秋色。因此,如何提高中医药的临床疗效,继续保持和发挥传统中医药的临床优势,成为中医药学发展的关键问题。一、病症结合论治和遣方用药辨病和辨证论治是传统中医药学的精髓,是传统中医基本理论指导下的临床操作系统。由于传统中医的“病”多是根据临床症状或病因命名,中医证的辨识是“黑箱模式”综合归纳过程,所以认识的角度、层次及医者的主观判断能力不同,所诊断的病和得出的“证”就会有较大的差异,与之相对应的理法方药便显得灵活多样,无中绳可据。在一定程度上,辨证的准确及论治的恰切取决于医者的中医理论水平和临床经验的积累,即所谓“医者意也”,使学者有“深奥莫测”之感。因此,中医临床对辨病和辨证论治迫切需要发展一定的科学规范,包括对“病”、“证”的特征和内涵明确的界限和描述。新近,国内学者对中医的“病名”进行了规范,对“证”的标准进行和多方面探索,如“胸痹心痛”“血瘀证”诊断标准的研究等,只是此方面研究目前还未能得到普遍的认可,不能适应临床的需求。在传统中医理论指导下,使中医的病和现代临床有机结合,使证的诊断在定性基础上向定量和微观层次深入,根据临床制定客观的标准,使中医的论治和疗效判定有标准可据,这对中医临床是有重要意义的工作。中医临床遣方用药的特征是顺从病位病势及脏腑的特性,调整机体阴阳的失调状态,始终注意动静、寒温、升降的相因为用。它不同西医的用药,针对理化手段检测的病理改变加以逆转、补充、对抗和纠正。中医的许多治则如扶正祛邪、升降气机、宣肺平喘、理气活血等,无不是兼顾矛盾的两个方面,去调整阴阳的平衡,使气血恢复冲和之性。所以中医临床用药是侧重用自然药物升、降、浮、沉的阴阳属性,而不单是用中药的功效。遣方用药和辨病、辨证论治是紧密相连的,辨病、辨证论治是运用中医整体理论、气血理论、阴阳五行理论及四诊方法去辨识疾病的性质,确立相应的治法;遣方用药则是以治法为指导,将中药的属性、功能集合为与此治法相对应的“方”,显然这种“方”的组合应符合中医的病机认识及阴阳气血生化的理论。纵观中医名方,无不体现着顺从脏腑特性、阴阳相因为用的特性,如炙甘草汤,为治疗心气阴两虚、心动悸、脉结代的方剂,在益气养阴药中,伍以桂枝通心气、和血脉,顺从心主血脉特性;镇肝熄风汤,治肝阳上亢、头痛日赤,而在平肝潜阳药中,伍茵陈、麦芽,此二药禀气于阳春三月,其气主升主散,顺从肝脏性喜条达的特性,蕴含欲降先升之理;补中益气汤方中伍当归、陈皮,以治中气下陷。当归入十二经,养血活血,使血脉各得其所;陈皮斡旋中焦气机,气血相依,升降相因;调理脾胃的《伤寒论》名方半夏泻心汤更是寒温并施、升降同用,以顺从脾胃的特性;金匮肾气丸本补肾阳,却于大剂补肾阴药中稍佐附子、肉桂,以求阴中求阳,微生少火之用。这是中医遣方用药的精华,也是提高临床疗效的关键。只强调中医方药的功效,甚至只注重现代药理研究证明的作用机制,忽落中医阴阳、气血生化理论在病证结合辨治、遣方用药的指导作用,就不能熟练掌握中医遣方用药的技巧,更谈不上中医临床疗效的提高。二、根据传统理论、辨识疾病现象对疾病病因、病机、病位及病势的辨识是疾病预防治疗的前提。尽管中医、西医认识疾病的方法、角度、层次不同,但它们治疗方法的确立都是建立在辨识引起疾病发生、发展的病因、病理基础之上,疾病的治疗效果也因对疾病辨识的层次、角度、深度不同而有很大差异,且随着辨识层次的深入治疗效果皆可得到提高。传统中医学对疾病的认识例重于整体、宏观,司外揣内,通过疾病表现在外的征象,根据自身的理论体系,探测、演绎疾病的病因、病性、病位。因这种思辨、推理是建立在反复临床实践经验总结的基础上,其对疾病病性、病位、病势的判断能力也可在反复的实践过程中得到升华,与此认识相应的治疗效果也能产生量的进步和质的飞跃。如关于“中风”病的认识,唐宋以前,主要以“外风”学说为主,以“内虚邪中”立论;唐宋以后,尤其是金元时代,才突出以“内风”立论,提出“类中”概念;清王清任专立气虚之说,认为是半身元气虚、经络无气、瘀血阻脉,爰立补阳还五汤治疗偏瘫。随着认识的深入,带来了治疗方法上的改变及临床疗效的提高。其他如外感病的认识、传染病疫毒的认识和湿热的立论等,无不为相关疾病的治疗带来新的突破。传统中医药学的整体、宏观、司外揣内的临床思维方法至今仍值得我们借鉴。对疾病的认识是一个经过反复临床实践、逐渐深入以至正确、全面把握疾病本质的过程。尤其一些重大疾病,开始由于受各种客观条件和主观意识的限制,对疾病的认识不可能不出现偏颇或错误。根据中医的理论体系,不拘泥于古人的观点,辨识疾病临床表现于外的症状,进而思辨其病因、病机,仍是目前提高临床疗效的重要方法之一。主要体现在如下几个方面:①根据疾病的表现,归纳出前人未有认识到病理机制:如对脑溢血(中脏腑)的认识,病人80%以上有大便秘结、神志昏蒙、头痛等症状。据此,不少学者认为病机为阳明热结,风阳痰火菀于上,治应上病取下,通其腑气,用小承气合羚角钩藤汤或三化汤加味(大黄、枳实、厚朴、羌活、安宫牛黄丸)治之,使大便通,气血得降、痰火得散,元神之腑自然清净。对临床减少死亡率,降低致残率,收到了较好的效果;类风湿关节炎(痹症),以三痹论治效果往往欠佳。因其骨髂变型、僵直、夜间疼痛较重等临床特点,从温补肝肾、祛风散寒化湿、活血止痛立法,使临床疗效得到提高;②根据古人对病因病机的认识,反思其治疗方药:如糖尿病(消渴),古人多以三消分治,因临床“三消”症状相互兼杂,近来治疗多从阴虚燥热立论,三消统治。《内经》言其病机为“二阳结热”。针对口渴、善饥、多饮阳明热症,用白虎汤或人参加白虎汤清热生津。而二阳结热,非阳明经热,经热用白虎汤,结热则用大黄黄连泻心汤。故治疗消渴病口渴、喜饮、善饥者,在养阴清热基础上,伍以大黄、黄连,使结热(郁热)祛、津液复,临床症状多可明显改善;③突破传统理论框架:新理论的提出往往会带来一系列治疗方法学上的改变,中风病因学“内风”的立论,温病学派“卫气营血”、“三焦辨证”的认识,即为临床的治疗带来了方法学上的突破。近年来有关温病治疗的截断扭转理论,突破了传统中医到气才可清气,入营犹可透热转气,入血则恐耗血动血,直须凉血散血的理论框架,使中医温热病的治疗有了大的进展。三、将现代科学技术,纳入自身的理论体系在科学高度发展的二十一世纪,中医如何将现代科学技术纳入自身的理论体系,在中医基本理论指导下,去认识现代科学技术观察认识到的新问题、新现象,是中医发展的关键问题,也是中医临床疗效能否提高,能否推广临床应用的关键所在。现代医学迅速发展是因其能够与现代科学的发展紧密衔接,综合现成科学新的技术方法运用于临床基础的研究之中。微生物的发现、抗菌素的产生,使感染性疾病治疗效果发生了质的改变;近代影像学的发展,为心脑血管介入性治疗提供了技术和方法支撑,使心脑血管血栓阻塞性疾病的死亡率及并发症发生率有了大幅度的下降。现代科学技术是人类智慧的结晶,现代医学运用于自身的研究,获得了迅速的发展。中医药学没有理由固步自封,以自已的宏观、模糊和思辨的概念包含了现代科学中的某些思想、意识而欣然自得。近十几年来,国内有识之士提出“要促进中医药的现代发展”,要用现代科学技术去研究中医、发展中医,证实中医理论、方药的“科学”存在,使传统中医的诊断和治疗上的模糊概念客观化、量化,以推广临床应用,且取得了一定进展。如脾虚证的研究,目前国内已对数10种疾病10多种动物模型脾气虚证的出现率、证候规范化及其病理生理机制进行了研究,从整体器官及细胞分子水平等不同层次阐明了脾虚证形成的机理,同时就脾主运化、脾主统血和脾气下陷等方面也进行了探索;血瘀证实质及活血化瘀方药的研究,我国学者从微循环、血液流变学、血小板功能、器官血流量、前列环素与血栓素代谢、血管内皮功能以及基因蛋白表达等方面开展工作,结合传统中医对血瘀证的认识,制定了血瘀证的诊断标准和某些疾病的血瘀证诊断标准,比较研究了常用活血化瘀方药的作用效果,拓宽了中医活血化瘀方药的适应证,提高了许多疾病的临床疗效,如自身免疫性疾病、肿瘤、心脑血管疾病、肾病等。促进中医现代发展的另一个方面,笔者认为是如何借助于现代科学技术延展自已的视野,认识现代科学技术、方法观察到的生理病理现象。这较用现代科学技术证实中医的科学性对中医发展和临床疗效的提高更有价值,且两者可相辅相成。如现代CT、核磁共振等影像学的发展对脑出血的诊断,中医根据传统理论认为是“离经之血”、“瘀血”,打破了脑出血忌用活血化瘀药的禁忌。用活血化瘀方药治之,许多研究报导在解除血肿对周围组织的压迫反应,缓解或消除血肿周围的脑组织水肿,改善脑神经组织的缺血、缺氧等方面具有较好作用,且临床显示有优于以往凉血止血治法的效果。尿毒症虽多表现为浮肿、面色苍白、尿少等阳虚水泛的症状,但因其毒性代谢产物的蓄积,中医认为是浊毒内滞,临床常使用泻下浊毒的大黄;心功能不全病人,尤其是肺心病心衰患者,因其肠道粘膜水肿、血液循环瘀滞,中医认为是瘀血、肠道积滞,使用大黄泻下逐瘀,临床皆收到较好效果。其他如体内器官囊肿、血管瘤、结节等,从痰瘀方面立法论治,亦不乏有效验的临床报道。从运用现代科学技术证实中医学术的科学性和从中医传统理论认识现代科学技术观察到的生理病理现象,两方面结合起来进行“证”、“疗效标准”的客观化和规范化研究,同时进行中医方药作用机理的探索,拓宽传统方药的使用范围,提高其针对性,应是现代中医临床迫在眉捷的一个问题。四、加强中医方药研究,适应临床应用的需求自80年代以来,现代制剂、药化、药理学技术应用于中医方药的研究,取得了多方面的进展。如活血化瘀方药、补肾方药的研究等,拓宽了临床使用范围,增加了用药的针对性。某些方药的研究还发现了新效用,如枳实升压、抗休克、治疗中气虚下陷,菟丝子活血化瘀,仙灵脾抗心肌缺血,黄连和当归芍药汤治疗老年性痴呆等。但相对于现代中医临床的需求,中医方药的研究在许多方面还显得薄弱和滞后,如中医复方药物间相互作用的机理、体内的代谢过程,药物作用的客观评价及中药制剂剂型的优化等,严重影响了中医临床疗效。传统中医药学有自已独特的药学理论和选方用药方法。现代复方药理研究证明,中药复方药物间的配伍具有其特殊的物质基础及相互作用机理,复方的药理效应并不等于诸药物作用的简单相加。中药的配伍起到了增效、减毒和制偏的作用:如四逆汤有升压和强心作用,其中附子不仅能加强心肌收缩且有升压作用,干姜无明显作用,甘草仅有升压作用,但三味合方则可使心肌收缩的强度和持续时间明显超过单味附子,升压效应亦大于各单味药,且可使附子引起的异位心律失常的副作用减小,表明辅佐药与君药间存在协同增效和监制毒性的配伍关系。吴茱萸汤中吴茱芋有镇吐止呕的作用,生姜能协同其作用,也可增加其毒性,人参、大枣可增加全方的止呕作用,大枣可降低吴茱萸的毒性,全方四味以原比份配伍的药理作用最强,毒性最小,说明该方配伍的科学性;补中益气汤的佐药柴胡、升麻对肠道蠕动并无明显作用,但去此二味则全方促蠕动作用明显减弱,说明佐药对全方功效有重要的影响。由于中药复方成分复杂,难以对中药的相互作用机理、体内代谢变化进行定量分析,但利用现代定量药理学原理,以药效为指标,以中医“方证”理论作指导,深入研究复方药物作用的机制及加减变化规律,对临床遣方用药有重要的指导意义。如何提高中医临床的疗效,是一个涉及中医基础理论、药学理论的继承与发展,中医诊断水平的提高,中药制剂的开发研究等诸多方面的综合问题。如何在中医传统的理论的指导下引进现代科学技术方法,拓宽、延长自已的诊断视野,探索防治疾病的规律,使中医临床的诊断、治疗科学化、规范化,当是提高中医临床疗效的重要举措。
1984年大学毕业后,我被分配在一个基层中医院工作。那时基层中医院还刚刚成立,大学毕业生较少。所以,一走上工作岗位,便挑起了业务重担,各种各样的患者接踵而至,应接不暇。自己一点书本知识,相对于临床患者的需求便显得相形见拙,对一些疑难病症,常感束手无策。于是,我利用半年的时间,认真学习了西医《实用内科学》、《内科急症治疗》和中医内科参考书《实用中医内科学》。经过半年多的临床实践学习,临床技能有了明显提高。同时,也深刻体会到,临床应摒弃门户偏见,无论中医、还是西医,只要能治病救人,都应给予充分重视。不要因为门户不同,疏忽了临床基本技能的学习。记得1985年秋末,一例肺心病心衰患者,用西医抗感染、强心、利尿及血管活性药物等治疗近半个月,心衰和休克状态始终得不到满意控制,一撤西药,血压便不能维持。后合用生脉散加葶苈子、枳实、丹参、益母草、车前子、赤小豆等益气强心、活血利水;1周左右患者可下床缓慢活动。后逐渐停用西医血管活性药物,4周后病情稳定,出院治疗。通过这个病例,我看到了中西医结合临床的优势。后来,我采用中西医结合方法治疗类风湿关节炎、支气管哮喘持续状态、慢性肾炎等病,都获得一定效果,因此坚定了走中西医结合之路的信心。 “书到用时方恨少”,大学毕业后工作3年,随着临床水平的提高和知识面的拓宽,个人对医学知识的需求和医院设备条件差、缺少必备医学参考书的矛盾逐渐显现出来。临床医疗技能、水平的积累提高,一要靠前辈传道解惑,另一方面则要依靠书本这个无言的老师,去充实自己。1987年,为了进一步学习,我又重返母校,师从山东中医药大学(原山东中医学院)附属中医院中西医结合血液病专家顾振东教授,从事中西医治疗急性白血病的临床和基础研究工作。在顾老师的指导下,根据急性白血病患者都有骨髓异常增生的潜伏阶段,待骨髓异常增生到一定程度,幼稚细胞大量进入血液后才突然发病的临床现象,我们提出了从“伏气温病”治疗急性白血病的设想,采用益气养阴、清热透毒方药,进行了基础实验和临床观察。实验研究显示,本方可抑制骨髓幼稚细胞的增生,改善急性白血病小鼠的免疫功能;临床观察证明,本方对改善急性白血病患者的临床症状、延长患者完全缓解的时间和减少化疗药物的毒副作用,具有较好的效果。该项研究和其他同学的研究结果一起,获得了省级科研成果奖。 1990年9月,我有幸师从国内外著名的中西医结合专家陈可冀教授,攻读中西医结合心血管专业博士学位。入学伊始,陈老师即为我制定了研究方向:血府逐瘀汤制剂预防经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后再狭窄的研究,这在国内中医药防治冠心病研究领域还属首次。为什么选择此项课题?后来我才逐渐理解陈老师选择此项课题的目的:(1)PTCA是冠心病治疗的主要有效方法,自1977年国际上开展此项手术后,迅速得到临床普及应用,但较高的再狭窄发生率(30%左右)限制了PTCA的远期临床效果,西医药对如何预防再狭窄尚无真正有效的方法;(2)再狭窄形成的许多病理环节如平滑肌细胞增生,血小板粘附、聚集,血栓形成等,和中医血瘀、血脉瘀滞的病理状态较为相似;(3)中医认为气行血行,欲行其血,必先行其气。中医预防再狭窄形成,可选用理气活血方药治之;(4)王清任的血府逐瘀汤是中医传统理气活血的代表方,以往研究证明可作用于再狭窄形成的许多病理环节。用此方结合西医药常规治疗进行干预,可望收到一定的效果。我国从1984年开始采用PTCA治疗冠心病,到1990年,才不过6年时间。当时国内只有少数西医先进的医院具有开展此项临床工作的设施,中医单位还没有此项设备,课题的难度可想而知。我犹豫自己能不能完成课题,犹疑在西医药没有效果的情况下,血府逐瘀汤制剂能否获得干预再狭窄形成的效果。陈老师鼓励我说:中西医结合就是要跟踪国际前沿,重复过去的工作没有价值。要创新,就要克服困难、勇于探索。他亲自带我到北京医科大学第三临床医学院,找到心脏病介入性治疗学专家陈明哲教授、韩启德教授和毛节明教授。他们对进行中医药预防PTCA后再狭窄的研究十分感兴趣,无论在实验条件方面,还是在人员配备方面,都给予了极大支持,并参与指导制定了具体研究方案。我深感荣幸的是,他们后来都成为我博士生论文课题研究的指导老师。 陈老师自始至终十分关注此项研究的进展,为了保证研究工作顺利进行,他还派徐凤芹、马晓昌、汪晓芳和李立志等同事具体参与此项工作。当时,介入性治疗对我们还是陌生的领域,往动脉内插送导管、数字减影阅读血管内径、狭窄程度等技术还从未接触过。毛节明教授和其他心导管室的老师亲手在X线下面给我们示范,帮我们分析阅读血管的内径和狭窄程度,使我们初步掌握了进行此项研究的实验技术。经过两年多的艰苦努力,终于完成了此项课题。本项研究证明,血府逐瘀汤制剂可预防家兔髂动脉血管成形术后再狭窄的形成,临床可以预防PTCA后冠心病患者心绞痛的发生和改善患者的血瘀症状。此后,李静同学、周亚伟同学和刘建勋教授等又利用此方制剂从细胞基因表达、脂质代谢和相关生物活性因子血浆浓度变化等方面,研究了本方制剂抗动脉粥样硬化和心肌缺血的机理,亦显示有良好的效果。此项研究于1996年获得国家中医药管理局科技进步一等奖,我也因此项研究于1993年获得医学博士学位。博士毕业后,我被分配在西苑医院心内科工作,在陈老师的指导下,继续从事活血化瘀方药防治PTCA后再狭窄、动脉粥样硬化和心肌缺血的临床和基础研究工作,相继承担和参加了国家科委新药基金、国家“九五”攻关和国家自然科学基金等课题的研究,发现活血化瘀中药在心血管病的防治中,具有广泛的作用,和西药单纯靶器官的作用明显不同。充分利用活血化瘀中药多环节、多途径整合作用防治心血管病的特点,从中西医结合方面寻找切入点和突破口,对提高中医临床疗效、研究水平和中医药走向世界都具有重要的作用。1994年以来,我和同事们一起,开始从细胞基因表达调控方面研究活血化瘀方药防治再狭窄和动脉粥样硬化的作用机理,发现活血化瘀方药对许多基因如血小板衍化生长因子、内皮素、内皮细胞转移因子、原癌基因和一氧化氮合酶基因等的表达调控,皆有一定作用,从基因表达方面揭示了活血化瘀方药防治心血管病的作用机理。王伟、雷燕和张群豪同学在这些方面都做了许多工作。在国内本领域研究中起到了一定的带头作用。 中西医结合不仅要用现代科学技术证实中医的科学性,更为重要的是两种思想、方法的结合、融合(integration)。临床简单的西医诊断、中医辨证论治不是真正的中西医结合,在证病之间寻求结合点,寻求证病的共性,用现代科学技术方法延长拓宽自己的诊断视野,去认识问题、分析问题,才能使中西医两种医学结合在一起,在临床防病治病的过程中发挥更大的作用。随着现代医学的迅速发展和普及,中医在临床上如何治疗现代西医学疾病成为中医临床必须认真思考的问题。建国50年来,中医在治疗现代西医学疾病方面取得了长足的进展,如活血化瘀方药治疗缺血性心脑血管疾病,通腑化瘀醒神开窍法治疗出血性中风,补肾活血法治疗慢性再生障碍性贫血等。有感于此,1993年我和马晓昌一起撰写了《常见难治病中西医结合治疗》一书,在编写过程中,陈可冀老师给予了多方面的指导,并亲自作序。在方药中教授、陈可冀教授、时振声教授和周霭祥教授的指导下,1995年我又和高思华教授及几位在京中医博士一起,针对辨证辨病结合这一临床中西医结合的关键问题,综合国内外研究进展,结合自己的临床体会,撰写了《中医内科辨病治疗学》一书,该书切合现代中医临床实际,系统论述了现代医学疾病分期、分阶段辨证辨病结合论治的学术思想。此书编写的理论依据为:现代医学疾病的某个阶段、某个类型,其病理、生理改变基本相同,无论男女老幼,多表现出一组大致相似的症候群。这种一致性,反映在中医临床的辨证施治上,也当有自身的规律可寻。这是中医临床辨证、辨病结合论治的基础。此书于1998年度获得中国中医研究院科技进步三等奖。 20年来虽常有坎坷和困难,但在关键之处,感蒙老师的培育,前辈的传教,使我看到了中西医结合的优势,认清了研究方向。以后的道路还很漫长,前辈老师的治学方法、渊博的学识和对事业执着追求的精神,将一直敦促我在中西医结合医学的无尽曲径中,不断积累医学知识的跬步,探其幽微,不敢稍有懈惰。
冠心病心绞痛是指冠状动脉粥样硬化狭窄,或在此基础上血栓形成、痉挛导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。“冠心病心绞痛”古代无此病名,可将其归属于传统中医“胸痹”、“心痛”的范畴。关于胸痹、心痛,古今论述颇多,“心痛”一词最早出现在《山海经》,以后马王堆医书及《黄帝内经》多有论述。以胸痛症状为主要表现的西医疾病很多,除了冠心病外,还包括肺系疾病、胸膜疾病、消化系统疾病等。中医相应的疾病还有“虫、注、冷、热、食、饮、风、悸、气、血”等九种心痛。冠心病有稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛,在古代文献中皆有相似的描述,如《诸病源侯论》云“久心痛者,是心之别络为风邪冷热所乘痛也,故成疾不死,发作有时”,此记载与稳定型心绞痛的症状描述相似。在《灵枢》记载了厥心痛,描述为“痛如锥刺心,…去真心痛一间耳,手足逆而通身冷汗出,…亦主旦发夕死”。似与不稳定型心绞痛相类。传统中医在长期的临床实践中,对冠心病心绞痛的治疗积累了丰富的经验:宋朝《太平圣惠方》广泛应用芳香温通和活血化瘀药物治疗胸痛;明代王肯堂提出“治诸般心痛,以开郁行气为主,此其要法也”,主张行气开郁治疗心痛;张景岳提出“肾虚羸弱之人,多有胸胁间隐隐作痛”,主张补肾治疗心痛;喻嘉言倡导“大气论”,反对用木香、三棱等行气破气之品,认为胸痹当以温复胸中大气为主;叶天士认为久病入络,倡用虫类搜剔、辛香入络通血;王清任创血府逐瘀汤治疗“忽然胸痛”,其描述与冠心病心绞痛相近;清代林佩琴擅用辛滑温通法治疗胸痹,意使其“旋转上焦清阳,疏利膈间痰气,不与胸痞结胸等症混合,则得之矣”。对于冠心病心绞痛病机,张仲景认为“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。至今对临床仍有中药的指导意义。“阳微”为胸阳不足,“阴弦”指阴邪凝滞胸中。此处之阴邪,不能简单地认为是阴寒之邪,还可包括痰饮、瘀血、寒凝,甚或火邪,但总以郁滞为主。因此,冠心病心绞痛的治疗或活血、或化痰、或涤饮、或温通、或宣清郁火,总以宣达为主,此即为通阳。仲景虽认为阳微责其极虚,但在胸痹心痛篇中除人参汤外,大都用通阳宣痹之法,尤以瓜蒌薤白类方为主,说明仲景认为“阴弦”是矛盾的主要方面,凝滞之邪得以宣散则胸阳可复,邪去则正安。“阳微阴弦”,可以看做是对冠心病心绞痛病因病机的概括。随着疾病的演变,心阳久伤,病机的主要方面可转变为以正虚为主,故仲景又有人参汤,运化中焦气血以补心之极虚。后之唐宋承仲景之意,多以芳香温通宣散凝滞之邪,通阳开痹为法,但孙思邈亦不忘重用黄芪、人参、当归等益气养血为方以治疗心痛。1.蠲化痰浊、宣痹通阳现代医学认为,冠心病心绞痛的主要病理变化为冠状动脉粥样斑块的破裂、出血,导致急性血栓形成,血管闭塞,其中斑块的稳定是防止急性血栓形成导致心肌缺血的关键因素。动脉粥样斑块主要由于动脉内膜类脂质沉积所致,稳定的斑块除了纤维帽的坚固,主要是脂质成分也少。现代中医认为不正常脂质的堆积属于痰浊的范畴,仲景之瓜蒌薤白白酒汤、瓜篓薤白半夏汤不但通阳宣痹,更能豁痰祛浊,是治疗冠心病的一个主要方剂,方中瓜蒌可以重用至30克。黄元御《长沙药解》云:“瓜蒌,清心润肺,洗垢除烦,开胸膈之痞结,涤涎沫之胶粘,最洗瘀浊”;薤白,辛滑通利,善开壅滞。《临证指南医案》云“其气辛则通,其体滑而降,仲景用以主胸痹不舒之痛”。临床应用瓜蒌薤白剂治疗冠心病心绞痛时,辨证应具有如下几点:(1)患者为痰湿体型,肥胖;(2)舌苔垢腻或滑腻,舌体胖大;(3)脉弦滑或沉弦;(4)胸闷窒息而痛。临床遣方配伍用药应注意以下几点:(1)伍用砂仁、陈皮、白术、茯苓等等醒脾运脾化湿之品,使脾运而痰湿无由所生;(2)伍用偏于辛温的活血化瘀药,如川芎、当归、红花、桂枝等,使血脉调和,阳气易于宣通;(3)伍用理气药,如枳壳、柴胡、苏梗等,使气行血行、痰浊易于蠲化。此外,临床应用瓜蒌薤白剂时还应注意脉虚弱或细弱、舌苔少、舌质瘦小而红者,不宜使用此类方药。此类方药多辛香温散,无痰湿内滞、胸阳痹阻者,易于伤气耗阴。2.动脉粥样硬化炎症反应和解毒治法动脉粥样斑块的形成,现代医学认为是一系列炎症反应的结果。现代中医认为炎症反应与中医的“毒”邪致病的特点较为类似,因此中医临床往往采取解毒治疗,但验之临床却不能仅仅把炎症当成热毒,只考虑清热解毒之法。毒邪不但有热毒,还有寒毒、湿毒。解毒当分清毒邪的性质,如热毒表现为舌质红,舌苔黄浊垢腻,心烦,可伴有心下痞满,可以选用用黄连、黄芩清热解毒,《友渔斋医话》云“黄连清心火,同瓜蒌、枳实泄胸痞如神”,如用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌实),佐以理气活血之品,如郁金、枳实、赤芍等等;寒毒当表现为胸痛,受寒则甚,舌质淡,苔白,脉弦紧,可用荜拨、细辛等散寒解毒,如用宽胸丸;湿毒表现为胸闷痛、舌苔厚腻、四肢沉重,可以在瓜蒌薤白半夏汤的基础上,佐以藿香、佩兰等芳香解毒,《名医别录》记载藿香主治“心痛”、“去恶气”。3.冠心病心绞痛发作期和缓解期治疗侧重不同心绞痛发作期:心绞痛发作时,病机以气滞、寒凝、痰浊、瘀血阻滞血脉为主。此时治疗应以芳香温通、急开其痹为大法,以使通则不痛。开痹之法,唯气味芳香、性温善通之药方可达到速效止痛的目的。芳香温通法治疗胸痛在唐宋时期即普遍应用,如《外台秘要》载南朝的深师治疗胸痹方用麝香、牛黄;《太平圣惠方》治疗卒心痛,高良姜、桂心与麝香、木香同用,如麝香散、当归散等;《圣济总录》治疗久心痛用沉香汤、丁香汤及《太平惠民和剂局方》用苏合香丸等。元代的《御药院方》,治疗心胸疼痛选用沉香丸、通气汤;清代叶天士治疗“脾厥心痛”,常用良姜、姜黄、苍术、丁香等药,“为之辛香以开通也”。近年来研制的许多中成药,如冠心苏合丸、麝香保心丸、速效救心丹、苏冰滴丸、宽胸气雾剂等,其中冰片、苏合香、良姜等,皆有芳香开窍、宣通胸阳的作用,荜拨、细辛、檀香、苏合香、麝香等不但可以散寒通痹、还可宣通阳气、扩张冠状动脉、改善心肌供血。心绞痛缓解期:冠心病缓解期的中医治疗,以减少或防止心绞痛、心血管病事件发生发作为目的,目前多采用活血化瘀之法治之。临床可根据病情不同,采取安神活血、益气活血、熄风活血、祛痰活血等。活血化瘀自古以来就是治疗胸痹心痛的一个主要方法,《肘后备急方》即记载桃仁治疗卒心痛;宋代《太平惠民和剂局方》代表方失笑散一直沿用至今,此外还广泛应用血竭、乳香、没药等活血化瘀药;清代王清任擅用行气活血、益气活血两法;叶天士则以虫类通络、辛润通络治疗胸痹心痛,对后世皆颇有影响。活血化瘀治疗冠心病心绞痛,现代药理研究证明具有扩张冠状动脉、抗血小板粘附聚集、防止血栓形成等作用。冠心病心绞痛常是在斑块破裂的基础上诱发血小板聚集,并激活一系列凝血机制导致血栓形成,因此活血化瘀成为现代治疗冠心病心绞痛的一个主要方法。病情轻者,可选用丹参、郁金、赤芍、红花等行血活血的药物;病情重如疼痛剧烈、舌质紫暗,脉紧而涩者者可选用三棱、莪术等活血破血的药物,三棱、莪术虽为破血药,但其性峻而不猛,故张锡纯曰“三棱、莪术性近和平,…虽坚如铁石亦能徐徐消除,而猛烈开破之品转不能建此奇功”。还可以用虫类药活血通络,如水蛭、地龙、全蝎等等,尤以水蛭为佳,张锡纯认为“凡破血之药,多伤气分,惟水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损”。4.劳累性心绞痛的中医治疗劳累性心绞痛有一个明显特征,即心绞痛每因劳累诱发。动则耗气,无论舌脉如何,气虚大多是其病机的一个主要方面。严重的劳累性冠心病心绞痛患者常有冠状动脉三支病变,病变复杂、严重,狭窄多在90%以上,部分患者甚至由于病变复杂不能采用经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥术治疗。临床治疗此类冠心病心绞痛患者,如何促进心肌组织毛细血管新生和侧枝循环开放、增加心肌血液灌注是其关键,西医对此尚缺乏有效的方法。传统中医在外科疮疡治疗方面有化腐生肌一法,在促进新生肌肉生长的同时,也伴随着血管的再生。临床治疗冠心病心绞痛也可参照此法,促进冠状动脉的侧枝循环。临床可重用黄芪30克以上,黄芪“益气、生血、生肌(本草备要)”,“主痈疽久败疮(神农本草经)”,益气托毒、化腐生肌,为疮家圣药,可加人参或西洋参10克,同时配伍养血活血药如当归、丹参、赤芍等。益气药和养血活血药配伍,不仅有利于活血通脉,以促血行;还有助于引益气药入血分,达到气主血脉、气摄血脉,促进血管再生、改善心肌血液循环的目的。采用补气法治疗气虚型的劳累性心绞痛,不仅要补心气、肺气、宗气,还要补中气、元气,惟此才能使贯血脉、主血行的宗气生发有源。难经云:“损其心者,调其营卫”,营出中焦,中焦脾胃气旺,则营血得以化生;卫气出下焦,下焦肾气充足,则卫气得养。临床常用治疗冠心病的补气药有黄芪、黄精、党参等,此类药尤其是黄芪,可大补心肺之气,但却不能补肾气、元气。而人参或西洋参,上可补心肺之气,下可补肾元,和黄芪相伍,可大大增强补气活血之力。有条件者,宜用人参、西洋参,其补气之力远非党参、黄芪类所能及。如《理虚元鉴》云,“人参大补元气,冲和粹美,不偏不倚,故在阴补阴,在阳补阳,能温能清,可升可降,三焦并治,五脏咸调”。冠心痛心绞痛多发生于中老年人,经曰“四十而阴气自半”,故临床冠心病心绞痛病人有无肾虚症状,皆可存在一定程度的肾虚。因血脉遇寒则凝,遇热则散。故补肾时应偏于温补,温不生火化燥,用药可选择仙灵脾、菟丝子、巴戟天、枸杞等。朱良春认为仙灵脾补肾阳,但温润而不燥,不特补肾阳,而且可以燮理阴阳。巴戟天,陈士铎称其“温而不热,健脾开胃,既益元阳,复填肾水…有速效而又有近功。”仙灵脾、巴戟天等和黄芪、党参相伍,可达到宗气、元气并补得目的。临床治疗劳累性心绞痛,还要注意养心安神,并非要等到失眠、多梦等心神不安症状出现时才可使用。即使无以上症状出现,应用酸枣仁、柏子仁、夜交藤、远志等,宁心安神,对调节交感神经功能平衡,增加心肌耐缺血缺氧的能力亦有裨益。劳累性心绞痛,动则胸闷、胸痛者,我们常用方如下:黄芪30克、红参5克(单煎兑服,有内热征象者,用西洋参10克)、丹参30克、焦山楂30克、菟丝子30克、葛根30克、仙灵脾20克。胸闷者,加降香10克、苏梗20克以宽胸行气;疼痛为主者,加三七粉3~5克、元胡10克以化瘀止痛。方中黄芪、人参或西洋参宗气、元气并补,仙灵脾、菟丝子补肾气补元气,辅以丹参、山楂活血化瘀。胸闷者则以条畅气机为主,加降香、苏梗,使气行则血行;胸痛以活血通脉止痛为主,配以三七、元胡,使血行而气畅,佐以葛根升清,助清阳上升,使宗气得复,贯通血脉,血脉得行,通则不痛。可供参考。此外冠心病稳定性心绞痛,亦有痰浊、湿浊内滞,痹阻阳气(胸阳)为主者,患者多舌苔厚腻或垢腻,舌体胖大,形体多肥胖。动则阳气升发,化清蠲浊,而浊邪遏其升发之势,气血为之不畅或痹阻,致发胸痛。此类胸痛当参用瓜蒌薤白法,佐以理气醒脾化浊法治疗,不可一味补气活血。5、不稳定心绞痛的治疗冠心病不稳定性心绞痛包括自发性心绞痛、初发劳累性心绞痛、恶化劳累性心绞痛。自发性心绞痛多为冠状动脉粥样硬化基础上发生痉挛所致,其中也有部分患者可没有明显的冠状动脉病变。血管痉挛,传统中医认为病机多为风证、寒证。验之临床,风证常见两种情况:一为肝肾亏虚、虚风内扰、横逆血脉,此类患者多伴有高血压,遣方治疗可在天麻钩藤饮、杞菊地黄丸的基础上,加白芍、僵蚕、全蝎、秦艽等柔肝熄风解痉,结合丹参、红花、川芎等活血化瘀、调和血脉治疗;二为寒凝血脉,此类患者临床多表现为恶寒怕冷,尤其是胸前膻中、背部心腧穴周围,还可见手足不温、指甲紫暗等。心绞痛每于夜间或睡眠时发生。此类患者在疼痛缓解时治疗应以益气温运心阳为主,佐以活血化瘀治疗。临床应用此法应注意如下几点:(1)辛甘温相合,仿张仲景桂枝甘草汤意,药用桂枝、薤白、甘草相伍,桂枝、薤白皆可用至30克左右,以取辛甘通阳、温而不散之效;(2)除甘草外,结合其他甘温补气药,如黄芪、党参、人参等,以奏益气温阳主脉之效;(3)在疼痛缓解期,不用荜拨、良姜、细辛、冰片及此类药物组成的中成药,以免耗气伤阴、化火生燥,致病情缠绵。即使在疼痛发作期,亦应中病即止;(4)配伍平肝安神药,潜肝阳、熄肝风、敛心气,如珍珠母、龙骨、五味子等,一有助平息内风,二有助于敛心气于血脉之中。和稳定性心绞痛相比,不稳定心绞痛除血管痉挛因素外,还有血小板活化、易于粘附聚集,血栓形成,炎症反应等病理改变。中医认为这是血脉瘀滞较重及血瘀、痰浊蕴而化热酿毒的征象。针对这一病理环节,结合临床舌质紫暗、有瘀斑、瘀点,舌苔黄腻、厚腻或黄燥等体征,临床治疗应注意一下几点:(1)重用活血化瘀药,如川芎、当归、赤芍、元胡等,甚至在扶正的基础上,加用破血散瘀药,如土元、地龙、桃仁、水蛭等;(2)注意、宣痹化痰。气行则血行,辛开苦降,气机条达,方可使瘀散而痰消,痹开而脉通。舌质暗红、舌苔厚腻或黄者,应用瓜蒌薤白类,加黄连、虎杖、枳壳、大黄等清热解毒、条畅气机;舌苔黄厚而燥,舌质紫红或红降者,用小陷胸汤加黄芩、丹参、虎杖、赤芍、大黄等清化热毒药;(3)即使有热像,用药亦不能一味苦寒,应于方中佐薤白、姜黄、桂枝等温通之品,以防寒凝血脉,妨碍血液运行,共成相反相成之效。此外,临床上经常可见到一种严重的劳累性心绞痛,每于平卧后1~3小时内发生,坐位和站立几分钟可以缓解。此类心绞痛临床可分三型:(1)心绞痛发作前肺动脉压(PADP)正常,且发作过程中无明显变化。心绞痛发作,主要是由于心肌氧耗量增加超过了固定狭窄的冠状动脉储备能力所致,患者心功能尚属正常;(2)心绞痛发作前虽有PADP升高,但无心功能不全表现;(3)心绞痛发作前即有PADP已有升高,先出现心功能不全,反射性地引起心率加快、血压升高,加重了心肌耗氧量,这是一种更严重的劳累性心绞痛。中医治疗此类心绞痛,前两者与劳累性心绞痛基本相同,后者则应重用益气活血,佐以活血利水。不可过用活血化瘀、通痹宣痹通阳之品,以免破气耗气、加重病情。临床可在重用人参、黄芪等补气药基础上,加用丹参、焦山楂、葛根、益母草、泽兰、车前子等以活血利水,减轻心脏负担,可望受到满意效果。